Gádoros Júlia dr.

Vadaskert Kórház és Szakambulancia, Budapest

Végül röviden vázolja a pszichoterápiás és biológiai kezelések formáit és indikációit.

A gyermek felnövekedése során a bánat, szomorúság, félelem és a szorongás érzelmeinek átélése és kifejezôdése is változik, fejlôdik. Gyermekek és serdülôk emocionális zavarait és betegségeit elsôsorban ennek a fejlôdésnek aspektusából kell értékelnünk és kezelnünk. A jellegzetesen gyermek- és serdülôkorban elôforduló érzelmi zavarokat és azokat a pszichiátriai szindrómákat és betegségeket, amelyek gyermekkorban is kezdôdhetnek különbözô diagnosztikai kategóriák között találjuk meg.

A mindennapi gyermekpszichiátriai gyakorlatban a depressziós, szorongásos és egyéb mentális zavarokat gyakran nehéz pontos nozológiai egységekbe sorolni, a gyermekkori problémákat elsôsorban a különbözô zavarok együttes elôfordulása, a magas arányú komorbiditás jellemzi. A terápia a bajba került gyermek problémáinak komplex támogatását, a szülô és a tágabb szociális környezet figyelembevételét is igényli.

Az epidemiológia és a patogenezis kérdései

A depresszió és a szorongásos zavarok elôfordulásának gyakoriságáról az iskoláskor elôtti idôszakban bizonytalan adataink vannak.

Preadoleszcenseknél egyes vizsgálatok szerint 10-15%-ban fordul elô depressziós hangulat, de legfeljebb 2%-nál diagnosztizálható nozológiai kritériumoknak megfelelô depresszív zavar.

Az affektív kórképek serdülés után gyakoribbá válnak, az eredetileg nagyjából azonos fiú-lány arány a lányok magasabb morbiditásának irányába megváltozik.

Hasonló eredményeket mutatnak a szorongással kapcsolatos vizsgálatok is: az iskoláskor elôtt 2-3%-os prevalenciát átmeneti csökkenés követ, majd a serdülôkorban - elsôsorban lányoknál - a gyakoriság jelentôsen emelkedik. Egyes vizsgálatok a különbözô szorongásos betegségek prevalenciáját a felnôtt populációval közel azonos 7-9%-os gyakoriságra becsülik.

A szorongásos és depresszív szindrómák kialakulásában genetikai, alkati, élettörténeti és környezeti tényezôk egyaránt szerepet játszhatnak. Míg egyes kórformák kialakulásában elsôsorban genetikusan meghatározott sérülékenységnek (obszessziv-kompulziv zavar, pánikbetegség, major depresszió), más esetekben inkább a kóros tanulási folyamatoknak (fóbiák) vagy környezeti tényezôknek, veszteségnek, bántalmazottságnak (poszttraumás stresszbetegség) tulajdonítunk nagyobb jelentôséget.

Az emocionális zavarok kialakulása, súlyossága és kimenetele nagymértékben függ a gyermek megküzdési (coping) stratégiának fejlettségétôl, valamint az utóbbi idôkben egyre intenzívebben kutatott individuális védô (protektív) tényezôk jelenlététôl.

Depressziós tünetek, szindrómák és betegségek

Csecsemô és kisgyermekkorban a depressziós tünetek elsôsorban apátia, ingerlékenység, alvás- és táplálkozási zavarok formájában jelentkeznek. A gyermek kimutatható szomatikus betegségi ok nélkül is jelentôsen elmaradhat a növekedésben és fejlôdésben (failure to thrive).

A gondozó személy elvesztése a már kialakult kötôdés után a csecsemô u.n. anaklitikus depresszióját idézheti elô, amely akár letális kimenetelű apatikus, depresszív állapot.

A középsô gyermekkorban szorongásos és depresszív tünetek keverednek, gyakoriak a szomatikus panaszok, jellegzetes tünet az unatkozás, a játékra való képtelenség érzése. Agresszivitás és iskolai teljesítményromlás, koncentrációs nehézségek jelentkezhetnek.

Óvodáskorban a genitális manipulációk felerôsödhetnek, enuresis, tic-tünetek léphetnek fel.

A serdülôk depressziós tünetei már inkább hasonlítanak a felnôttekéhez, halálvágy, szuicid gondolatok, önvádlások, reménytelenség érzés is jelentkezhet.

Gyermekkorban a depresszió gyakran társul szorongásos zavarokkal, viselkedészavarral, szomatizációs betegségekkel, táplálkozási zavarokkal.

A BNO 10-ben külön diagnosztikai egységként szerepel a depresszív magatartászavar. Ezt a kategóriát akkor alkalmazzuk, ha a magatartászavar tünetei mellett a depressziós zavarok, így hangulati romlás, érdeklôdés elvesztése, önvádlások és reménytelenség érzés is jelentkeznek.

A testvér-féltékenységi zavart is itt említjük meg, mivel pszichodinamikailag a kistestvér születését követô viselkedésváltozás elsôsorban a családon belüli pozíció megváltozására, a szülôi figyelem elvesztésére vezethetô vissza. A testvérrel szembeni ellenséges magatartást indulatkitörések, oppozíciós zavarok, szorongás, boldogtalanság is kísérheti.

Stresszhelyzetre fellépô alkalmazkodási zavarok, depressziós epizódok, enyhe, közepes és súlyos visszatérô depressziós betegség és a dysthymia egyaránt elôfordulhat gyermekkorban. Megjelenési formái, tünetei az életkori sajátosságat is figyelembe véve felismerhetôek.

A major depressziók, bipoláris és unipoláris kórképek gyermekkorban ritkák, a serdülôkor elôtt elôfordulásuk vitatott. A depresszív fázisban a hangulati tünetek súlyossága, napszaki ingadozása, esetenként agitáltság és jelentôs aktivitás csökkenés mutatkozik, téveszmék és hallucinációk ritkán jelentkeznek.

A mániás fázist gátlástalanság, izgatottság és irritabilitás, csökkent alvásigény jellemzi. A családi anamnézisben többnyire az affektív betegségek halmozódását találjuk.

A gyermek- és serdülôkori öngyilkosságoknak, illetve öngyilkossági kísérleteknek csupán egy része vezethetô vissza depresszív megbetegedésre.

Serdülôknél öngyilkossági gondolatok gyakran jelentkeznek, de a szuicidális viselkedés kialakulásában a pszichopatológiai problémák mellett a konfliktusmegoldó és veszélyfelmérô képesség hiányának, a családi vagy szubkulturális minta követésének is jelentôsége van.

Szorongásos tünetek, szindrómák és betegségek

Életkor specifikus szorongásos jelenségek gyermek- és serdülôkorban

A normál gyermeki fejlôdést életkor-specifikus szorongásos jelenségek kísérik. Csecsemônél a 6-8 hónapos korban megjelenô �idegenfélelem", kisgyermekkorban bizonyos gyermeki fóbiák, majd az iskoláskorúak teljesítmény-szorongása, vagy a serdülôkor bűntudati vagy hipochondriás jellegű félelmei átmeneti jelenségek, amelyeket csak akkor diagnosztizálhatunk betegségként, ha intenzitásukban vagy idôtartamukban túlhaladják az életkori határokat.

A szorongások ellen a gyermek különbözô módon védekezhet. A védekezés leggyakoribb formája a viselkedés regressziója, amikor életkoránál éretlenebb viselkedési formák jelentkeznek, és ez a környezet részérôl fokozott védelmi magatartást vált ki. Szorongásos és depresszív állapotokban egyaránt elôfordul, hogy a gyermek az éppen elért fejlôdési eredményét elveszíti, így a már szobatiszta gyermek újra enuretikus lesz, ujjszopás és egyéb, már túlhaladott gyermeki szokásai felerôsödnek, beszédének hangsúlya és grammatikája megváltozik. Ugyancsak a szorongás kivédését szolgálhatják különbözô kényszeres ceremóniák, ellenôrzô vagy számolási rituálék.

Emocionális zavarok

A BNO-10 külön fejezetet szentel a jellegzetesen gyermekkorban fellépô emocionális zavaroknak. A kutatások szerint a gyermekkori emocionális-neurotikus tünetek nem feltétlenül folytatódnak a felnôtt korban. A tünetek a normál fejlôdéshez tartozó szorongások felerôsödött, túlzott megnyilvánulásai, a zavarok feltehetôen a felnôtt neurotikus megbetegedéseknél jobb prognózisúak.

A csoportban a szeparációs szorongásos zavar, a gyermekkori fóbia és a szociális szorongásos zavar valamint, a testvérféltékenység szerepelnek.

• A szeparációs szorongásos zavar a szülôtôl, gondozótól való elszakadás miatti túlzott félelem, tiltakozás, kétségbeesés, amely a szeparációs szorongás normál fejlôdési szakaszán túl, bármely életkorban kialakulhat és a gyermek adaptív funkcióit nagymértékben beszűkítheti. A gyermeket a szülôvel vagy önmagával kapcsolatos irreális félelmek gyötrik, nem mer iskolába menni, fél este elaludni, mivel ez is egyfajta szeparációt jelenthet a szülôtôl.
• A szociális szorongásos zavar diagnózisában feltétel, hogy a tünetek már 6 éves kor elôtt erôteljesen jelentkeznek. A gyermek számára minden �idegen", ismeretlen helyzet elviselhetetlennek tűnik, ezeket az alkalmakat messzemenôen kerüli (korábbi megfogalmazásokban ezért �elkerülô" zavarként is szerepel), csak a családon belül vagy ismerôs környezetben érzi magát biztonságban.
• Szeparációs vagy egyéb szorongásos zavar, depresszió is lehet az oka annak a szindrómának, amelyet korábban iskolafóbiának neveztünk. Az iskola látogatásának elutasítása többnyire fokozatosan alakul ki, néha ezt a gyermek szomatikus betegsége vagy iskolaszünet elôzi meg. A félelem gyakran szomatizációs tünetek formájában jelentkezik, máskor a gyermek nyíltan tiltakozik a szülôtôl való elszakadás ellen.

Szelektív mutizmus

A sajátosan gyermekkorban elôforduló kórképek között szerepel a szelektív mutizmus, amely szoros kapcsolatban van a szorongásos betegségekkel. Ezek a gyermekek életük egy vagy több jelentôs szociális helyzetében (iskolában, idegenek elôtt) megtagadják a verbális kommunikációt, és részlegesen vagy teljesen, néhány héttôl akár éveken át is némának mutatkoznak, egyébként intakt beszédképességük ellenére.

Felnôttkorban is elôforduló szorongásos kórképek gyermek- és serdülôkorban

Vannak olyan szorongásos betegségek, amelyek közel azonos formában jelentkeznek gyermekeknél és felnôtteknél, ezeknél a felnôtt korban használatos nosológiai kritériumokat alkalmazzuk.

Pánikbetegség a pubertástól kezdve kialakulhat, prepubertásban nem ismeretes. A betegek anamnézisében gyakran szerepel szeparációs szorongásos zavar, a mitrális prolapsus elôfordulását ugyancsak megfigyelték. A betegek családjában gyakoriak a szorongásos betegségek. A tüneti kép nem különbözik a felnôtt betegekétôl, a szorongásos roham váratlanul, masszív vegetatív tünetek kíséretében jelentkezik, a gyakori rohamok miatt a gyermek nem mer egyedül maradni.

Amennyiben a pánikroham a gyermeket tömegben éri, következményesen kerülni fogja ezeket a helyzeteket, agorafóbia is kialakulhat.

A generalizált szorongásos zavart minden helyzetre kiterjedô, perzisztens szorongás jellemzi, remegéssel, izomfeszültséggel, izzadással és más vegetatív tünetekkel kisérve. A korábban gyermekkori �túlszorongásos" zavarként leírt kórkép elsô tünetei már a legkoraibb életévekben is jelentkezhetnek.

Az akut stresszre kialakuló alkalmazkodási reakció gyermekeknél gyakran jár regresszív tünetekkel, a viselkedés szervezôdése szétesik, a képet elsôsorban magatartási tünetek uralják.

A különösen súlyos, életet fenyegetô eseményekre adott elhúzódó válasz, a poszttraumás stresszbetegség gyermekeknél is kialakulhat. A tünetek kialakulása függ az átélt trauma jellege, súlyossága és ismétlôdése mellett a gyermek életkorától, valamint a traumát követô aktuális segítség minôségétôl. Gyermekeknél gyakran megfigyelhetô traumatikus témájú, agresszív játéktevékenység, viselkedészavar kialakulása, míg a felnôtteknél jellegzetes visszatérô emlékképek kevésbé gyakoriak. A testi vagy szexuális bántalmazást elszenvedett gyermekek poszttraumás szindrómájának kezelése speciális felkészültséget igényel.

A szorongásos és depresszív betegségeket gyermekkorban gyakran kísérik átmeneti kényszeres tünetek, a gyermekkori kényszerbetegség ezektôl mégis élesen elkülöníthetô, önálló diagnosztikai egység. A betegtôl idegen kényszergondolatok és az ellenállhatatlan belsô késztetésre véghezvitt kényszeres cselekedetek, rituális viselkedésformák kevésbé függnek az életkortól: a gyermekkori betegség tünetei már nagyon fiatal korban is nagyjából azonosak a felnôtt betegeknél észlelhetô jelenségekkel.

Leggyakoribb tünetek gyermekkorban is a tisztálkodási és ellenôrzési kényszercselekvések, a betegséggel kapcsolatos, agresszív és szexuális tartalmú kényszergondolatok. A gyermek gyakran bevonja a szülôt a kényszeres ceremóniákba, aki így szinte rabjává válik saját gyermekének. Az utóbbi évek kutatásai a szerotonin neurotranszmisszió és a basális ganglionok funkcionális szerepére hívják fel a figyelmet. A kényszerbetegség és a tic-Tourette szindróma genetikai rokonsága ugyancsak alátámasztja a biológiai tényezôk jelentôségét.

A gyermekkori depresszió és szorongásos betegségek kezelése

A gyermekkori érzelmi zavarok diagnosztikai problémái, a gyakori komorbiditás és a gyermek életkorából adódó biológiai, pszichológiai és szociális függôség többnyire a különbözô terápiás módszerek együttes alkalmazását teszi szükségessé.

A depresszió és a szorongások kezelésénél elôször is pontosan fel kell térképeznünk azokat a hátrányos hatásokat és körülményeket, amelyek az állapot kialakulásában vagy annak fenntartásában jelentôséggel bírnak. Bár ezek megszüntetésére vagy kiiktatására ritka esetben van lehetôségünk, mégis bizonyos reális célokat ezek megváltoztatására kitűzhetünk és megvalósításukat elôsegíthetjük. A gyermekkel való egyéni foglalkozás legfôbb célja az, hogy segítsünk neki abban, hogy gondjait elmondhassa, bánatát megfogalmazhassa. A terápiához a gyermek életkorának megfelelô módszert választjuk (játék, rajz, beszélgetés, helyzetjátékok stb). Minden esetben fontos, hogy a gyermek közvetlen és tágabb környezetével is felvegyük a kapcsolatot, elôsegítsük a kommunikációt a gyermek és környezete között.

A pszichoterápiák közül a fóbiáknál és a kényszerbetegségnél a viselkedésterápiák, szülôi és gyermeki viselkedés-módosító tréningek, a depresszió kezelésében a kognitív-viselkedés terápiás módszerek bizonyulnak leginkább hatékonynak. Egyszerűen körvonalazott célokat kell meghatároznunk, és a terápia során apró lépésekben haladunk.

Súlyosabb esetekben a gyermek átmeneti kiemelése a környezetbôl, osztályos vagy nappali kórházi felvétel is indokolt lehet. Családterápia javasolható, ha a tünetek fenntartásában a diszfunkcionális családi kapcsolatrendszernek van döntô szerepe.

A depresszív szindrómák antidepresszáns kezelésének hatékonyságát a kontrollált vizsgálatok eddig egyértelműen nem tudták bizonyítani. Major depresszió esetén, serdülôkorban a felnôtt kórképek terápiás protokolljának megfelelôen járunk el, extrém súlyos esetekben elektrokonvulzív kezelés is indokolt és hatásos lehet. Bipoláris betegségek kezelésénél, elsôsorban familiaritás esetén tartós lithium vagy carbamazepin terápia indokolt, rendszeres kontroll mellett.

Szuicid kísérlet után feltétlenül szükséges a körülmények részletes tisztázása. Az esetek kis részében diagnosztizálható pszichiátriai betegséget megfelelô módon kezelésbe kell venni. A szuicid krízisek terápiájának serdülôk számára is alkalmas formái ismertek, preventív célú családi intervenció is szükséges lehet. Gyakori tapasztalat, hogy az öngyilkossági kísérlet után felkínált terápiás segítségek a fiatalok nem veszik igénybe, az aktuális krízis - legalább is látszólag - spontán rendezôdik.

A szorongásos kórképek kezelésében a klasszikus szorongásoldó gyógyszerek mellett a gyermekkorban is egyre gyakrabban alkalmazzuk a nagypotenciálú, korszerű benzodiazepineket, bár a kontrollált gyógyszervizsgálatok ebben az életkorban ritkák.

A heterociklikus és újabban a szerotonin visszavételt gátló antidepresszánsokat is egyre szélesebb körben próbálják ki gyermek betegek kezelésénél. Az antidepresszánsok közül a clomipramin (Anafranil) hatékonynak bizonyult kontrollált gyógyszervizsgálatok szerint is a gyermekkori kényszerbetegségben. Nyílt gyógyszervizsgálatok az iskolafóbia, a szelektív mutizmus, a kényszerbetegség és a depressziók kezelésében egyre inkább alátámasztani látszanak a SSRI szerek elônyös hatásait. A gyógyszeres kezelés a szorongásos zavarok esetében mindig a gyermekkel, családdal és környezettel folytatott pszichoterápiás tevékenységek kiegészítéseként alkalmazható.

Irodalom: 1. Graham P.: Child psychiatry. A developmental approach (2nd edition). Oxford University Press, Oxford, 1991. - 2. Németh A. (szerk.): Kényszerbetegség. Cserépfalvi Könyvkiadó, Psychoeducatio-Léleknevelés Alapítvány, Budapest, 1994. - 3. Rutter M., Taylor E., Hersov L. (eds.): Child and adolescent psychiatry. Modern approaches. (3rd edition) Blackwell Science Ltd. Oxford, 1995. - 4. Vetró Á. (szerk.) Gyermek- és ifjúságpszichiátria tankönyv. Szeged, 1996. (Megjelenés elôtt) -5. WHO. Betegségek Nemzetközi Statisztikai Osztálya 10. revízió. Népjóléti Minisztérium Budapest, 1995. - 6. Wiener J. M. (ed.): Diagnosis and psychopharmacology of childhood and adolescent disorders (2nd edition). John Wiley & Sons, Inc., New York, 1996.