Megjelent irodalmi összefoglalók:
    A betegközpontú gyógyítás - a kommunikáció jelentősége az egészségügyben
    Az orvos és a beteg jellemvonásainak hatása a kommunikációra, a kapcsolat modelljei
 

Ami általában egy orvosi vizit során történik...
 
    Az Egyesült Államokban az orvosi vizit az alapellátásban átlagosan 20 percig, míg a belgyógyásznál 19 percig tart.
    Az orvosi vizitekkel kapcsolatos szisztematikus vizsgálatok a hatvanas években kezdődtek. 

    A beteg és az orvos találkozásának megvan a maga intimitása. A fizikai vizsgálatokon kívül a betegség feltárása, a félelmek megnyilvánulása, a beteg sebezhetősége a magánélet, a titoktartás szférájába tartozó területek. Annak ellenére, hogy a titoktartást szigorú védőmechanizmusok szavatolják (például a betegek chartája), az orvosok és a betegek egyaránt szívesen vállalkoznak arra, hogy találkozásaik kommunikációs tartalmát külső megfigyelők kutassák (természetesen a nevek és a személyes jellegű információk felhasználása nélkül). A kutatások leggyakoribb módszere a találkozások magnetofon segítségével történő felvétele. Esetenként előfordul, hogy a viziteken egy megfigyelő is részt vesz, aki az orvos és a beteg kapcsolatába nem szól bele, legfeljebb feljegyzéseket készít. Természetesen az orvosnak és a betegnek bármikor joga van a kutatás leállítására, a magnetofon kikapcsoltatására és a megfigyelő kiküldésére.

    Azt gondolhatnánk, hogy a magnetofon vagy a megfigyelő jelenléte befolyásolja az orvos és a beteg kommunikációját. Erről azonban szó sincs. A kutatásban részt vevő orvosok és betegek egyaránt úgy nyilatkoztak, hogy röviddel a vizit kezdete után már megfeledkeztek a magnetofonról. A magnószalagok alapján megállapítható a beszélgetések őszintesége, s az orvos viselkedésében is kevés szándékos manipulációt lehet felfedezni. 

    A magnetofonszalagok a verbális tartalmon túl az emocionális megnyilvánulások megfigyelésére is lehetőséget nyújtanak. Az orvos és a beteg beszélgetésének érzelmi tartalmát, tónusát a szalag elektronikus szűrőn való átengedése után is vizsgálják. A szűrt beszéd következtében a szavak érthetetlenné válnak, ám a hanglejtés, a beszédtempó és a ritmus értékelhető. A megszűrt szalag alapján bírálható az érzelmi megnyilvánulások intenzitása, s ebből a magatartásra (dühre, aggódásra, uralkodásra, érdeklődésre, nyájasságra stb.) lehet következtetni. 
   

A beszélgetések verbális tartalma egyszerűbben vizsgálható. Sok beszélgetés tanulmányozásával tipizálhatók az elemei.

Az orvos részéről:

• információnyújtás: vélemény közlése, tanácsok, magyarázatok, oktató jellegű megnyilvánulások, a beteg kérdéseire válaszadás, információk a beteg állapotáról, a betegség természetéről, az okokról, a tünetekről, a diagnózisról, a kezelésről, az öngyógyításról, a diétáról, az életmódról;

• kérdések, információkérés: a betegség történetével, a beteg közreműködésével, elképzeléseivel kapcsolatos kérdések;

• szociális beszélgetés: üdvözlések, személyes megjegyzések, társadalmi és családi életet érintő kérdések;

• pozitív társalgás: beleegyezés, egyetértés, nevetés, a szolidaritás kifejezése, támogatásnyújtás, bátorítás, együttérzés kifejezése;

• negatív társalgás: egyet nem értés, konfrontáció, ellentétek kinyilvánítása, nyomásgyakorlás;

• társas viszony építése: a beteg véleményének kikérése, a beteg elképzeléseinek megismerése, válaszainak megkönnyítése.

A beteg részéről:

• információnyújtás: a tünetek elmondása, a kérdések megválaszolása, tapasztalatok, vélemények,  javaslatok közlése;

• információkérés: felvilágosítás, instrukció, vélemény és javaslat kérése, kérdések a gyógyszerelésről, a kezelésről, az életmódról, a prevencióról, az öngyógyításról;

• szociális beszélgetés: bemutatkozó mondatok, családi témák;

• pozitív társalgás: nevetés, barátságosság, az együttérzés kimutatása, egyetértés, beleegyezés;

• negatív társalgás: ellentétek, egyet nem értés kifejezése.

    A kutatások szerint az orvos szemszögéből a beszélgetés nagyobbik része információnyújtásból, azon belül is felerészben tények közléséből ("magas a vérnyomása ma, 180/95") áll.

    Fontos szerepe van a beszélgetésben a kérdéseknek, különösen a nyitott kérdéseknek, amelyek a beteget a problémájával kapcsolatos mondanivalójának elbeszélésére késztetik. Az egy-két szóval megválaszolható zárt kérdésekkel szemben a nyitott kérdések a beteg beszéltetésére szolgálnak, különös jelentőségűek abban az esetben, amikor az orvosnak nincs pontos elképzelése a betegség természetéről. 

    A beszélgetés elemei között fontosak a pozitív jelzések, amelyek az orvos és a beteg közötti kapcsolat erősítését szolgálják, kifejezik az orvos érdeklődését, s a beteg megnyilvánulásait bátorítják. Szavak helyett sokszor rövid hangjelzésekben érezhetők.

    A kapcsolatépítés a betegek aktivitásának fokozását,  a dialógusba történő bevonásukat hivatott elősegíteni.

Többnyire pozitív értékűek a szociális jellegű közlések, az üdvözlések, az apró figyelmességek, az érdeklődések.
Szerencsére ritka a beszélgetésekben a negatív megnyilvánulás. A negatív mondanivaló a szakmai etikett és felkészültség alapján direkt kritika nélkül is átadható. 

    A megfigyelések szerint a beteg és az orvos közötti beszélgetés érzelmi tartalma amolyan tükör. Ha az orvos haragos, ideges, a beteg részéről is haragosság, idegesség tapasztalható. A két fél beszélgetése pozitív és negatív értelemben egyaránt korrelál.

    A beszélgetéseket vizsgálva a kutatók megállapították, hogy egy-egy vizitet, dialógust tekintve az orvos és a beteg megnyilvánulása 60-40%-os arányú. Ez az orvosok számára meglepő volt, mert hajlamosak a saját beszédük tartamát alulbecsülni, a betegek megnyilvánulásait pedig - a sajátjukhoz képest - túl soknak tartani.

    A beteget illetően a kommunikáció több mint fele információnyújtásból, azon belül is az orvos kérdéseire adott válaszokból áll. Az orvoshoz képest a beteg viszonylag keveset kérdez, holott lennének kérdései, csak nem teszi fel azokat. Fél attól, hogy butaságot kérdez, vagy nem az alkalmas időben teszi fel a kérdéseket. Az alkalmas idő viszont sokszor nem érkezik el. A betegek esetében erőteljesek a pozitív és a negatív érzelmi megnyilvánulások.

Külföldi kutatásokban viszonylag kismértékű az orvosi vizitek zavarása, pl. egy telefonhívással történő megszakítása. Gyakori viszont a beteg tétlensége, amikor a recept vagy a beutaló megírására vár illetve az orvos feljegyzés készítéseinek hátterében tétlenkedik.
    A vizitek hossza a napszaktól is függ. A reggeli órákban az orvos és a beteg találkozásának időtartama 10-40%-kal hosszabb, míg a késő délutáni órákban 25-50%-kal rövidebb az átlagosnál. Ennek oka nyilvánvalóan a pihent orvos nagyobb türelmében kereshető, még akkor is, ha ezt a különbséget szinte soha nem érzékelik.

    Az orvos és beteg találkozásaiban sok tipizálható elem van. Ez a szociális szerepekből, szerepjátszásokból is fakad. A szociális szerepek előre megírhatják egy-egy szituáció lefolyásának forgatókönyvét. Talán ez az egyik előidézője annak, hogy a betegek kezelése nagyon hasonlít egymáshoz.
    Ugyanakkor vannak olyan betegek és orvosok, akiknek kommunikációs gyakorlata soha nem lesz máshoz hasonlítható. A szociológusok szerint a betegek életkora, neme, szociális és jövedelmi helyzete a beszélgetéseket nagymértékben meghatározza. Az orvosoknak e differenciákat kellő érzékenységgel kell kezelniük, s ezáltal a beszélgetések különbözővé válnak. Más vélemények szerint az orvosok viselkedésmódjában a betegek különbözőségétől függetlenül van konstans elem. 
   

 Feltétlenül meghatározza az orvos stílusát, hogy orvos- vagy betegközpontú szemléletű-e. 
   

 Az orvosközpontú kommunikáció az orvos ideológiája szerint zajlik. Az információgyűjtés hipotéziseinek igazolását szolgálja. A vizit gyors és hatékony, a beteg megnyilvánulásait határozott kijelentésekkel, zárt kérdésekkel irányítja ("nyissa ki a száját", feküdjön az ágyra" stb.), jól gazdálkodik az idővel, nem úszik el a beteg irreleváns panaszáradata miatt. Ez a fajta kommunikáció bármennyire hatékony is az orvos számára, a betegeknek nem igazán szimpatikus. 
  

  A betegközpontú kommunikáció információnyújtó, tanácsadó jellegű, nyitott kérdéseket használ, igényli a beteg véleményét, a beteggel megegyezésre törekszik. Maximalizálja az orvos és a beteg együttműködését, a betegben jó benyomást kelt. 
   

 Fontos a szociális beszélgetés megfelelő aránya. Arra kell törekedni, hogy időtartama ne akadályozza az orvost a megfelelő orvosi vonatkozású információk közlésében, s megfelelően szolgálja a beteg megközelítését, oldását. A túlzott mérvű szociális beszélgetés ronthatja az adott helyzetre koncentrálást, s az orvos csökkent kompetenciájának leplezését tükrözheti. A betegközpontú orvosnál a szociális beszélgetés egy szükséges (fontos) minimális szint alatt marad, fő helyen az orvosi tárgyú téma áll. 
   

 A betegközpontú informatív orvosnál az érzelmi kommunikáció érdeklődést, a beteggel való együttműködésre törekvést,  őszinteséget, nyíltságot, hozzáértést fejez ki. Ezzel szemben a kevesebb információt nyújtó, de sokat "csevegő" orvosok hangjából unottság és egykedvű érzelmek sugároznak. 
   

A tapasztalatok azt mutatják, hogy a beteggel való találkozásaik során az orvosok nagyon sok latin - a beteg számára érthetetlen - kifejezést használnak. Minél fiatalabb, minél gyakorlatlanabb az orvos, annál gyakrabban használ szakzsargont, esetenként akkor is, ha maga is érzi, hogy a kifejezések a beteg számára érthetetlenek.

Mi ennek az oka?  A szociológusok szerint az orvosi szakma a beteget nem mindig kezeli felnőttként, sokkal inkább tekinti gyereknek, aki tudás, felkészültség hiányában nem értheti meg a kapott információkat. Más nézet szerint a tájékozott, informált beteg kontroll alatt tartja az orvost, a kezelést, a terápiát, megkérdőjelezheti az orvosi döntést, ráérez az orvos szakmai hibáira, s ez a orvosok számára kényelmetlen dolog.

    Az orvosok az alábbiakat használják a kommunikáció kontrolljára, csökkentésére:

• a beteg számára érthetetlen szavakat tartalmazó közlés;

• az óra vagy a várólista nézegetése;

• elmélyült gondolkodás, amit nem illik félbeszakítani;

• a beteg mondandójának félbeszakítása (a beteg mondatait az orvos gyorsan befejezi);

• csodálkozás, ha a beteg kérdezni kezd;

• gyors búcsú, vagy a vizit jelzés nélküli befejezése;

• szarkasztikus, rosszalló megjegyzések.

Milyen információkat igényelnek a betegek?

    Megkérdezéses vizsgálatok azt mutatják, hogy a betegeknek a betegség prognózisára, eredetére, valamint a diagnózisra vonatkozó információkra van legnagyobb igényük. Ugyanezt az orvosoktól is megkérdezve (mit gondolnak, a beteg mit akar leginkább tudni?) igen nagy különbségeket lehet felfedezni. Az orvosok alábecsülték betegeik információigényét, s úgy vélik, hogy épp a diagnózisról, az okokról és a prognózisról nem akarnak sokat tudni.

    Vita van az orvostársadalomban és a betegek között a beteg számára szükséges információ meghatározása tekintetében. Vannak helyzetek, amikor az orvosok szerint jobb, ha a beteg nem tud mindent a betegségéről. Előfordulhat ugyanis,  hogy ennek a terhét nem tudná elviselni, rossz hatással lenne rá, gátolná a felépülését. Ugyanez a probléma olyan egyszerű kérdésekre is áll, mint például a felírt gyógyszerrel kapcsolatos tájékoztatás. Az orvosok többsége szerint a túl részletes magyarázat csökkentheti a pozitív placebo-hatást, a sugalmazás erejével növelheti a mellékhatásokat, ronthatja a beteg alkalmazkodását. A betegek szerint ugyanakkor a részletes tájékoztatás növeli a bizalmukat, javítja az együttműködési hajlamukat és a terápia elfogadását.

 
    Mit és mennyit mondjon az orvos? Ez függ a beteg akaratától, jellemétől, családjának kívánalmától, vallási meggyőződésétől, stb., megítélése a diagnózis felállításával egyenértékű szakmai döntés.

Különösen érzékeny dolog a rossz hírek közlése. Az információkat visszatartó orvosok egy része úgy érzi, hogy ez a beteg javát szolgálja, s jobb, ha a dolgok természetes rendje szerint a beteg maga jön rá betegsége kimenetére. Más orvosok pedig azért tartózkodnak a rossz hírek közlésétől, mert a vele járó kellemetlen szituációtól akarnak mentesülni. 

    A beteg tájékozottsága, az orvossal való kommunikáció hatékonysága az alábbi kérdések alapján ítélhető meg (a kérdések a beteg számára is segítségül szolgálhatnak, mit is kell feltétlenül tudnia):

Diagnózis
Elmondta az orvos, hogy mi az ön problémája, mi a diagnózisa?
Mit gondol: helyesek az elmondottak, vagy más betegségre gondol?

Kóroktan
Tudja-e, hogy mi okozta a problémáját?

Prognózis
Megbeszélte betegségének súlyosságát az orvossal?
Tudja-e mennyi ideig tarthat a betegsége?
Tudja-e milyen gyorsan következhet be javulás?
Aggódik-e amiatt, hogy visszatér a panasza, vagy romlik az állapota?
Aggódik-e amiatt, hogy panasza hosszú távon is befolyásolhatja az egészségét?

Kezelés
Tudja-e, hogyan akarja az orvos kezelni az ön panaszait?
Érti-e, hogy az orvos miért az adott kezelési módot tartja a legjobbnak?
Van másfajta kezelés, ami ön szerint használhat?

Gyógyszerelés
Irt fel az orvos önnek valamilyen gyógyszert?
Tudja a gyógyszer nevét?
Tudja-e, hogyan segít a gyógyszer?
Tudja-e, mikor kell a gyógyszert bevennie, s mit kell tegyen akkor, ha egyszer elfelejti bevenni a gyógyszert (vegyen be kettőt, vagy egyszerűen ne törődjön a kihagyással)?
Ha a gyógyszert négy óránként kell bevennie, ez azt jelenti, hogy éjszaka is négy óránként fel kell kelnie?
Tudja-e, milyen mellékhatásai lehetnek a felírt gyógyszernek (például álmosít, vagy émelygést, hányingert okoz)?
Más recept nélkül kapható gyógyszerrel együtt szedhető-e a felírt gyógyszer?
A gyógyszerszedés ideje alatt iható-e szeszes ital?

Kiegészítő vizsgálatok
Rendelt-e az orvos valamilyen kiegészítő vizsgálatot (labor, stb.)?
Tudja-e, hogy e vizsgálatok eredménye mire lehet jó?

Életmód
Javasolt-e az orvos bármilyen életmódbeli változtatást, mint például dohányzással, alkoholfogyasztással, étkezéssel, mozgással kapcsolatos szokásainak megváltoztatása?
Tudja-e, milyen mértékű változtatásra van szükség?
Kapott-e útmutatást arra vonatkozóan, hogyan lehet a szükséges változtatásokra a legkönnyebben sort keríteni?

Megelőzés
Tudja-e, mit tehet panaszainak megelőzése érdekében?
Gondolja-e, hogy problémája másokat és érinthet a családjában?
Mit tehet annak érdekében, hogy családtagjai elkerülhessék, hogy önhöz hasonló helyzetbe kerüljenek?

Összefoglalásképpen megállapítható, hogy a kommunikációt illetően  elégtelen az orvosok informatívabb hozzáállásra való ösztönzése és a betegek jobb kérdésfeltevésekre buzdítása. Ezzel a két fél ugyan külön befolyásolható, de nem feltétlenül javul az orvos-beteg kölcsönhatás egyensúlya, annak dinamizmusa.
Hatásosabbnak tekinthető, ha - a két fél kommunikációs képességének fejlesztése mellett - a betegnek az orvos felé orientálódása kerül előtérbe. Fontos kell legyen a beteg történetének, egészségi állapotával kapcsolatos tapasztalatainak, elképzeléseinek elmondatása, érzéseinek az orvossal való megosztása. Az ilyen beszélgetés az orvos és a beteg számára egyaránt informatív, s ösztönzőleg hat az alapvető kérdések feltárására, az érthető, feldolgozható tájékoztatásra.