A szerző ismerteti a leggyakoribb felületes gombás betegségek klinikai formáit, azok kórokozóit és a hajlamosító tényezőket. Összefoglalóan tárgyalja az utóbbi években hazánkban bevezetésre került, lokálisan és belsőleg alkalmazható antimycoticumok széles skáláját. A modern orális antimycoticumok alkalmazása során a gyógyszerkölcsönhatások fokozottabb figyelembevételére hívja fel a figyelmet.

A dermatomycosisok gyakorisága - epidemiológiai vizsgálatok szerint - 3%-ra tehető a családorvosi praxisban. A gombák ubiquiter elterjedése és azonos expozíció mellett sem kap minden ember gombás fertőzést. A fertőzés létrejöttében az egyéni hajlam döntő jelentőségű.

A dermatophyton gombák felületes mycosist okoznak, a bőrt és függelékes szerveket (haj, szőr, köröm) betegítik meg. A dermatophytonok közül napjainkban uralkodó gombafajok a Trichophyton (T.) rubrum, T. mentagrophytes, valamint az állatról emberre terjedő Microsporum (M.) canis.

A dermatophytonok mellett a kórokozó gombák másik nagy csoportját a sarjadzógombák alkotják. A sarjadzógombák bőr-, nyálkahártya- és belső szervi betegséget egyaránt okozhatnak. Fő képviselőjük aCandida (C.) albicans.

A sarjadzógombák egészséges egyének nyálkahártyáin, a béltraktusban is kimutathatók. Patogénné válásukhoz különböző hajlamosító tényezők (pl. gyógyszerek, műtétek, intenzív terápiás beavatkozások, immundeficiens állapotok (AIDS!) szükségesek (4, 6). A dermatophytonok okozta bőrelváltozások igen változatosak. Ugyanazon gomba különböző egyénen más típusú reakciót vált ki, különböző dermatophytonok morfológiailag azonos klinikai képet idézhetnek elő.

A lokális corticosteroid készítmények - amelyeket ma még gyakran alkalmaznak fel nem ismert mycosisban első gyógyszerként - jelentősen megváltoztatják a klinikai tüneteket.

Leggyakoribb dermatomycosisok

Mycosis capitis superficialis et profunda

Elsősorban gyermekeken, ritkán felnőttek hajas fejbőrén kerek vagy ovális hajhiányos területek láthatók. A hajszálak letöredeznek. Mély formában csomó- és tályogképződés figyelhető meg. A kórokozók a Microsporum és Trichophyton genusba tartoznak (12).

Mycosis corporis superficialis

A piheszőrös bőrön hyperaemiás, kerek vagy ovális, finoman hámló, a széli részen vesicula- vagy pustulakoszorút mutató plakkok láthatók. A bőrelváltozás erősen viszket. A bőrjelenségek olykor lupus erythematodesre, seborrhoeára, granuloma anularére vagy acnéra emlékeztetnek. Leggyakoribb kórokozó a T. rubrum, de egyéb Trichophyton és Microsporum fajok is okozhatják. Krónikusan fennálló, kezelésre nehezen reagáló, gyakran recidiváló T. rubrum fertőzésekben, főleg idősebb korban, anaemia, sideropenia, a sejtes immunitás zavara állhat a háttérben.

Mycosis corporis intertriginosa

A nagyhajlatok bőrének erős viszketéssel kísért lividvörös, hámló, olykor nedvezéssel járó betegsége. Dermatophytonok, sarjadzógombák egyaránt előidézhetik. Gyakori diabetes mellitusban szenvedő egyéneken.

Mycosis manus

A fertőzés létrejöhet az ujjak közti redőben, a folyamat ráterjedhet a kézhátra, tenyérre. Dermatophytonok és sarjadzógombák egyaránt lehetnek kórokozók. Bizonyos foglalkozási ágakban (eü. dolgozók, csecsemő- és gyermekgondozók, vendéglátóiparban dolgozók) foglalkozási betegség, melyet leggyakrabban a C. albicans okoz. Interdigitalis és tenyéri folyamatok hámsérülései másodlagos fertőzések forrásai lehetnek.

Mycosis pedis

A leggyakrabban előforduló dermatomycosis. Klinikailag két formában:

• interdigitalisan erosio, hámlás, berepedezés;
• a talpon, a talpszélekre is ráterjedve lemezes hámlás, ill. vesiculosus tünetek képében jelentkezhet.

Fő kórokozói különböző antropophil Trichophyton fajok. Nyáron dysidrosist okozhat. A mycosis pedishez gyakran lymphangitis, lymphadenitis, recidiváló erysipelas társul. A lábháti gyulladás króm szenzibilizáció és következményes ekzema kiindulópontja lehet.

Paronychia chronica

A kézkörömágy lividvörös, duzzadt, kisfokú gennyképződés és fájdalom kiséri. Különböző Candida speciesek okozzák, olykor Gram negatív kórokozók, elsősorban Pseudomonas is társulhat hozzá.

Nyálkahártyák sarjadzógombás fertőzései

A szájüregben leggyakoribb elváltozás az akut pseudomembranosus candidosis (soor) és az angulus infectiosus oris. A vulvovaginitis és balanitis candidosa a sexuális úton terjedő betegségek gyakori megjelenési formái.

Pityriasis versicolor

Egy lipophil karakterű sarjadzógomba, a Malassezia furfur okozza. Fiatal felnőttek törzsén, a felső végtagok proximális részén alig hámló, hyperpigmentált foltok jelennek meg, rendszerint télen, kora tavasszal. A hypopigmentáció napozás, kvarcolás, szolárium kezelés után alakul ki, melynek oka nem ismert. Főleg erősen izzadó egyéneken, gyakrabban férfiakon fordul elő, kiújulásra hajlamos.

Onychomycosis

A népesség 3-5%-a szenved onychomycosisban. A körömmycosisok 80%-a a lábkörmöket, 20%-a a kézkörmöket érinti. A leggyakoribb klinikai formák:

• distalis-lateralis subungualis onychomycosis. Kórokozói: T. rubrum, T. mentagrophytes, a penészgombák közül a Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus niger, valamint sarjadzógombák.
• Proximalis subungualis onychomycosis, amely többnyire Candida paronychiához társul.

Egyéb körömbetegségekbem (pl. psoriasis), traumás körömelváltozásokban, keringési és perifériás neuropathián alapuló körömdystrophiákban a sarjadzógombák gyakran csak másodlagos kórokozók.

Kevert (dermatophyton/sarjadzógomba, dermatophyton/penészgomba, sarjadzó/penészgomba) fertőzések az esetek 5%-ában fordulnak elő (1, 2, 8, 10).

Diagnosztika

A helyes klinikai diagnózis felállításához mikroszkópos és párhuzamosan Sabouraud glucose agaron és speciális táptalajokon végzett tenyésztéses gombavizsgálat, valamint a kitenyésztett gomba fajig történő meghatározása szükséges.

Gyakorlati szempontból ugyanis fontos annak eldöntése, hogy dermatophyton-, sarjadzó- vagy penészgombák által okozott kórképről van szó, amely a megfelelő gyógyszer kiválasztását nagy mértékben befolyásolja.

A mikroszkópos készítményben mind a fonalak, mind a spórák kimutatása gombás eredetre utal, de a kórokozóra csak ritkán lehet a KOH preparátumból következtetni. Amennyiben a vizsgálat során penészgomba tenyészik ki, a vizsgálat megismétlése javasolt a gomba kóroki szerepének eldöntésére.

Terápia

A bőr körülírt, kis kiterjedésű, akut gombás fertőzéseiben a lokális kezelés az első választandó gyógymód.

A lokális készítmények igen széles skálája áll a kezelőorvos rendelkezésére.

Az imidazol származékok (clotrimazol, miconazol, ketoconazol, econazol), a natamycin készítmények, a terbinafin, az amorolfin, a cyclopiroxolamin mind széles spektrumú lokális gyógyszerek (9, 13).

A krónikus, gyakran recidiváló, helyi kezelésre nem reagáló bőrfolyamatokban, a hajas fejbőr gombás fertőzéseiben és az onychomycosisok kezelésében azonban szisztémás antimycoticumok adására van szükség. A szűk hatásspektrumú griseofulvint manapság elsősorban a hajas fejbőr mycosis kezelésére alkalmazzák világszerte. A folyamat lassan (6-8 hét) gyógyul. Griseofulvin érzékenység, ill. intolerancia esetén Magyarországon jelenleg a terbinafin a választandó gyógyszer.

A szélesebb spektrumú ketoconazol a ritkán előforduló, de súlyos hepatotoxikus hatása miatt szorult háttérbe a hosszú távú kezelésben.

Rövid távú kezelésre sarjadzógombák okozta dermatomycosisok, száj és gyomor-béltraktus, urogenitalis rendszer sarjadzógombás fertőzéseiben alkalmazzák.

A gombás betegségek kezelése jelentősen megváltozott egy allylamin származék, a terbinafin és a triazol származékok (itraconazol, fluconazol) bevezetésével. Ezen gyógyszerek hatásspektrumban, hatásmechanizmusban, farmakokinetikában és támadási pontban különböznek egymástól (9, 13).

A dermatomycosisok belső kezelésében a rövid távú, fix kezelési idő javasolt (5).

A kezelés eredményessége szempontjából fontos - a gomba fajtájától, a betegség lokalizációjától, kiterjedésétől, az esetlegesen fennálló egyéb betegségtől, az alkalmazott gyógyszerektől és a beteg általános állapotától függően - a helyes készítmény megválasztása.

Az orális antimycoticumok alkalmazása során rendszeres vérkép és májfunkció vizsgálat elvégzése szükséges, valamint fontos a gyógyszerek felírása előtt a gyógyszerismertetőben leírt kölcsönhatások figyelembevétele, melyek nem azonosak a különböző készítményeknél.

A onychomycosis különböző klinikai formáira nincs standard terápia.

A régebbi készítmények (griseofulvin, ketoconazol) hátrányai: a hosszú kezelési idő, az alacsony gyógyulási arány, gyakori relapsus és változó súlyosságú mellékhatások.

Ezen hátrányok csökkenthetők az új antimycoticumok alkalmazásával. Az onychomycosisok rövidtávú (terbinafin), intermittáló rövidtávú (itraconazol), illetőleg intermittáló rövid vagy hosszú távú (fluconazol) kezelésével magas gyógyulási arány érhető el (3, 7, 9, 11).

Ha a fertőzés nem régóta áll fenn és a körömlemeznek csak a distalis része érintett, lokális kezelés is alkalmazható 5%-os amorolfin körömlakk formájában.

A hyperkeratotikus körömlemez kémiai oldásával a kezelési idő lerövidíthető. 40%-os carbamid kenőcs zárt kötésben naponta alkalmazva keratolysist eredményez, a körömlemez 10-14 nap alatt megpuhul és könnyen eltávolítható. A körmök sebészi eltávolítása a matrix sérülése és az újranövő köröm reinfekciója miatt nem ajánlott.

A korszerű (nagy hatású, rövid távú kezelést igénylő) lokális és orális antimycoticumok lényegesen csökkentik a munka- és keresőképtelenséget. Ezen készítmények azonban drágák. Ezért mind szakmai, mind gazdasági szempontból fontos - a felületes mycosisok gyakori előfordulására való tekintettel - a megfelelő gyógyszer megválasztása, amely a kórokozó laboratóriumi diagnosztizálása alapján lehetséges.

Irodalom: 1. André J., Achten G.: Onychomycosis. Int. J. Dermatol. 26, 481-490, 1987. - 2. Denning D. W., Evans E. G. V., Kibbler C. C és mtsai.: Fungal nail disease: a guide to good practice (Report of a working group of the British Society for Medical Mycology). BMJ 311, 1277-1281, 1995. - 3. De Doncker P., Decroix J., Pierard G. E. és mtsai.: Antifungal pulse therapy for onychomycoses. Arch. Dermatol. 132, 34-41, 1996. - 4. Hay R. J. (ed.): Fungi and skin disease, Mosby-Wolfe, London, 1995. - 5. Hay R. J., Mc Gregor J. M., Wuite J. és mtsai.: A comparison of 2 weeks of terbinafine 250 mg/day with 4 weeks of itraconazole 100 mg/day in plantar type tines pedis. Brit. J. Dermatol. 132, 604-608, 1995. - 6. Kovács S. O., Hruza L. L.: Superficial fungal infections. Postgrad. Medicine, 98, 61-75, 1995. - 7. Kuokkanen K., Alava S.: Fluconazole in the treatment of onychomycosis caused by dermatophytes. J. Dermatol. Treat. 3, 115-117, 1994. - 8. Näh er H.: Onychomykosen: Klinische Aspekte. Akt. Dermatol. 20, 327-330, 1994. - 9. Nolting S.: Aktuell-moderne Therapieformen bei Mykosen. TW Dermatologie. 23, 97-100, 1993. - 10. Quadripur S.: Wenn Pilze die Nägel befallen. TW Dermatologie, 23, 106-112, 1993. - 11. Roseeuw D., De Doncker P.: New approaches to the treatment of onychomycosis. J. Am. Acad. Dermatol. 29, 45-50, 1993. - 12. Simon Gy., Török I.: A microsporia klinikuma, diagnosztikája és terápiája. LAM 1, 296-301, 1991. - 13. Török I., Stehlich G., Simon Gy.: Új lehetőségek a gombás betegségek kezelésében. Gyógyszereink 44, 201-204, 1994.

Háziorvos Továbbképzô Szemle 1:412-413 (1996)