Haematológia

Belgyógyászat – Hematológia

1. ea. Márc 26 (Kiss Attila): Haemopoesis, alapfogalmak (vizualitás, sejtek mikroszkópos eltérései!)

Haemopoetikus ős- és progenitorsejtek: Haemop.őssejt önmegújító képességgel rendelkez., oszlásukkal és differenciálódásukkal a fő cs.v.-i sejtsorok irányában elkötelezett progenitor sejteket hozzák létre: erythropoetikus-, garnulopoetikus-, monocyta-megakaryocyta-, lymphocyta sejtsorok.

Semisolid mediumokban colonia-képző sajátossággal jellemezhető: CFU, GEMM, Meg, Eo,

Ba, BFU, CFU.

H.őssejt: PLURIPOTENS: képes erythrocyta, gran, thr, és ly irányban differenciálódni.

REPLIKÁLNIképes önmagát:új módszerekkel igazolható(kutya irradiátiója,őssejttrpl)

FACS(fluoresncens aktivált sejt szorter): pluripotens őssejtet identifikálni tudja CD34

fluoreszceinnel jel At. (áramlási citométer)

 

ALAK: őssejt relatíve kicsiny, a magja arányosan nagyobb!Plazma mag arány fok. nő.

FEJL.: ha az őssejtet csv.-i sejttkultúrában tartják, aktív mozgással a stromasejtek felszínére vándorol; pseudopodiumszerű nyúlványokkal kontaktusba kerül a stromasejtekkel.. (valószínű a diff. és a proliferáció a stromasejtek és az őssejtek közötti közvetlen kapcs.révén jön létre, és humorális a.ok(hormonok: trombopoetin, EPO) is szerepet játszanak.

A facs szelektált őssejt 5 nap múlva érett granulocytává differenciálódik.

Irradiált egéren in vivo assay-je igazolta, hogy a facs szelektált őssejt hemopoetikus funk.-ja kialakul. Az őssejtkutatás a jővőben nagy szerepet fog játszani. Ma a transzplantációban(trpl) van szerepe, és igen intenzív kemotherápiát tehet lehetővé. (tárolt őssejtek)

hG-CSF: Leucogen 174As glikoprotein: Specifikusan stimulálja a granulocyta sejtsort, eredménye a funkcionálisan érett Neu-lek megjelenése.

 

Őssejtek és progenitorsejtek proliferációja: a növekedés és a diff. hormonszerű „inducere” hatása alatt áll., ezeket az a.-kat a mikrokörnyezet stromális sejtjei maguk termelik. Pl.: col.stim.fakt., epo, IL

Extracell mátrix és stromális sejtek, amelyek befolyásolják a hemopoesist.

Stromális: Ma, Fibroblast, Retikulum(takaró)sejtek, Zsírsejt, Endothelsejt

E.C.-is: Fibronectin, Haemonectin Laminin, collagen, Proteoglycanok pl.chondroitin, heparan(felületet biztosítják)

Adhezív molekulák. A sejtadhéziós molekulák (CAM) intercell és extracell kapcsolatot

biztosítják. Ligandok révén kapcsolódnak a receprorokhoz. 3 főcsop-: Immunglobulin szupercsalád, selectinek, integrinek.

Haemopoetikus növ.-i faktorok:

Glycoproteinek: sejtsor irányába elkötelezett progenitor sejtek proliferációjában és differenciációjában játszanak szerepet. G-CSF, GM-CSF, EPO, Trombopoetin.

Őssejtfaktor SCF-Stem Cell Factor. Pluripotens őssejt növ-i faktora.

Lymphokinek és monokinek: Olyan glikoproteinek, amelyek Ly-ból és Mo-ból és Ma-ból szabadulnak fel, széles spektrumú hatást gyakorolnak a hemopoesisre, az infekciókra adott válaszra, és a tumorsejtek inváziójára. Koplex hálózatot képeznek: IL-1, 2, 4, 6, 7, 9-13.

 

 

 

2. ea. Anaemiák, B12 hiány (Telek Béla)

Anaemia --- tünet!, ha 120 g/dl alá csökken a Hgb. (ffi ez is alacsony lehet)

Ált.szempontok:

Anamnesis, van-e neki v. a csládban lépműtét; ffi esetén a mikrocyter hypochrom anaemiánál tumor kivizsgálás kell!!, nő esetén a menstr.miatt gyakoribb. Fiz: nagy máj, lép, bőr stb. Labor.

Kompenzatórikus mech.: csv.-i erythropoesis nő

csökken a Hgb O2-hez való affinitása.(könnyebben adja le)

keringés eloszlás megváltozása.

Osztályozás:

1.

Akut, Chr.

2.

Súlyosság: enyhe, közepes, súlyos

3.

Morfológia: micro-(<80), macro-(>100), normocytás.Norm: MCV 80-100 fentoliter.

4.

Pathogenesis:csökkent képzés-a retikulocyta sz. csökk; fok.pusztulás–R.sz. nő, fok.veszteség-R.nő

Fok.pusztulás (haemolysis) jelei: LDHindir.bilirubinaemia, vizelet bil.nincs, viz UBG,

Haptoglobin Reticulocytosis



Congenitális: spherocytosis(Mo-on a leggyak), th:splenectómia 100% hatékony.

Mindig a vvt beteg: inracorpusculáris.



AI hemolysis a leggyak. (Coombs+)



PNN – membránbetegség, ez az egyetlen forma, ami nem veleszületet. Complement mech.

Csökkent képzés: Reticulocytan: 40-80 G/L

1.

Stem cell zavar

a.

aplastikus anaemia

b.

akut leukémiák, MDS

2.

Erythroid progenitor zav.

a.

pure red cell aplasia(csak az erythropoesis károsodott csv.-ben. Nincs benne

erythroid sejt. Kez.: steroid, cyclosporin (gyógyítható)

b.

vesebetegségek, EPO

c.

endocrin betegségek. --- erythroid progenitor zavar

3.

DNS szint.zav. (megaloblastos)

a.

B12 hiány

b.

Fólsav hiány

4.

Hgb szintézis zavara (hypochrom, microcyter)

a.

Fe hiány

b.

Thalassémia

5.

Ismeretlen különböző mech.

a.

Chr. betegségek

b.

Csv.infiltráció

c.

Sideroblastos anaemia, csak a csv Berlini kék festésével diagnosztizálható, bennük Berlini-testek, a N normoblastos vérképzés helyett, erythroblastos vérképzés jell.

Anaemia perniciosa: (Addison-Biermer anaemia, vészes vérszeg.)

Ált.szempontok

Antitestek: IF – IF hiány, a B12 nem szívódik fel. (csak állati er. Feh-ben van, a term.ileumban

szívódikfel, májban raktározódik)

Parietális sejt elleni At.

B12 hiány-----DNS szintézis zavara!

1.

Haemopoesis



Macrocyter an. MCVAnisocytosis, poikilocytosis



Megaloblastos vérképzés – csv.-ben ineffektív erythropoesis, intramedulláris hemolysis (a magban fehér foltok, mintha hó esett volna bele).



Indir.bil+LDH, szinte citromsárgák a betegek

 

 

 



Óriás stábok, hypersegment,



Pancytopenia(leukopenia 3-G/L, thr 40-60e/ul

2.

Gyomor-bél csat.



Cheilosis



Hunter –glossitis (tükörnyelv)



Atrófiás gastritis – cc. 2-3x gyakoribb



Hisztamin refrakter anaciditás

3.

IDR.



Funniculáris myelosis. (ataxia, reflexhiány+Babinski poz.!!), úgy érzi mintha a szőnyegen járna.

Csv.vizsgálat előtt ne adjunk B12 vitamint sem (így a csv-i kép normalizálódhat, a dg-t befolyásolja)

Tünetek: előzőek

Lassan alakulnak ki. A B12 májraktár 3-4 évig elegendő.

Enyhe splenomegália lehet.

Labor+csv.

Anaemia, MCV, R.sz., indir.bil., LDH, Schilling-teszt, se.B12 szint, megaloblastos vérképzés

Gastroscópia!! Atrófiás gastritis követése.

B12 hiány oka



IF hiány: anaemia, gastrectomia,



Competition B12 : Vak bél kacs sy., Diphylobotrium latum



 a felszívódás az ileumban: Sebészi rezekció, Chron bet.



Transzkobalamin hiány ritka



Csökkent bevitel ritka

Fólsav hiány:



Csökk.bevitel ritka.



Nem szívódik fel: sprue, gyógyszerek



Megnövekedett igény: chr.hemolysis, terhesség, expholiatív bőrbetegség.



Fokozott veszetség: dyalisis



Aktív formába nem tud átalakulni: MTX

B12

Folsav

Macrocytás

=

Megaloblastos erythropoesis

=

Hisztamin refrakter anaciditás

Ált. hiányzik

Atrophiás gastritis

Ált. hiányzik

Schilling +

N

Neurológiai tünetek

Hiányzik

Alacsoiny B12 se.szint

Alacsony se. és vvt(!) fólsav

Th: B12

Th: fólsav (alkoholistákban gyakori)

B’” hiány esetén: Folsav nem adható ha nem biztos a folsav hiány dg.-a, mert az IDR-i tünetek súlyosbodnak az anaemia rendeződése

 

 

3.ea. Fe hiányos an. márc 28.

A Fe hiánynak gyak nem sok köze a hematológiához. A másodlagos okot kell keresni a háttérben.

Fe (tulajdonságai, jellemzői lásd.gyógyszertan)

A fe megoszlása: ffi nő

Hgb 2,4g 1,7g

Myogloboin 0,15g 0,12g

Haem enzimek 0,02 0,015

Funkcionáló vas(citokróm, kataláz)

Transzferrinhez kötött 0,004 0,003

Ferritin és hemosiderin 1g 0,3g

Ferritn: apoferriti+vasfoszfáthidroxi mag, az apoferritin 4000-5000Fe atom megkötésére képes,

Szintézisét a fe fokozza, nem toxikus formában tartja a fe-at

Táplálék fe: ferri-hidroxid, HaemFe(húsok), ferri fehérje komplex. A táplálék fe 90%-a nem haem fe, ennek 5 %-a szívódik fel. A haem fe 20-30%-a felszívódik. A 10-20mg bevitel 10 %-a szívódik fel. 1-2mg a szükséges!

Felszívódás: duodenum, folsav-jejunum, B12-term.ileum (gondolni kell bélbetegségekr,glutén érz.stb)

Gátolja: foszfát, Ca, antacida

Segíti: Aminosavak, ascorbinsav

Befoly: gyomorsavsecr., bélmotilitás, sebészeti beav.

Szabályozás: a fe felszívódását a prox.vékonybél nyh.sejtjei szabályozzák.

1.absorptio 2.Raktározás(mucosa blokk) 3.Fe transzport a plazma felé

1. befolyásolja a fe raktárak állapota, erythropoetikus aktivitás, hypoxia (max.felszívódó napi mennyiség 3-5mg, fiziológiaianapi veszteség 1 mg + menstr 1,5mg terhesség alatti igény 2mg)

2. 1.tarnszferrin plazmában és az e.c. térben biztosítja a szövetek közti feanyagcserét.

Apoferritin két homológ alegység, randomszerűen nagy aff-sal köti a fe-t. Formái: apotranszferri, monoferri-transzferrin, diferri-transzferrin. Termelés helye: hepatocyta

2. Tf-R: 2 alegység, 4 fe kötésére képes, az affinitás a szaturációtól függ (minél több fe annál nagyobb aff.)

3. Ferritin – ferrihydroxi és apoferritin koplex

se.Ferritin a fe hiány jó jelzője, de nem tökéletes

(a direkt csv-i Fe festés a 2.vizsgálat ami még jó a fe hiány megitélésére

Fe hiány fokozatai:

Praelátens – a raktározott Fe mennyisége

Látens – a se.Fea se.Tfkompenzáció), a Fe felszívódás 

Manifeszt – microcyter, hypochrom an., a Hgb RDV-a vvt szélességi megoszlása anisocytosisra poikilocytosisra utal.

Labor:

Hgb 135-175 g/l – 115-155 g/l

Htc 0,4-0,5

Vvt 4,5-6,5 T/L – 3,9-5,6 T/L

MCH (átl.vvt.hgb) 27-34 pg

MCV (átl.vvt.térf.) 80-95 fl

MCHC (átl.vvt.hgb.konc.) 30-35g/dl

Reticulocyta sz. 1 0-50G/L ---- Erythtropoetikus aktivitást jelzi Fe hiányban

nő, súlyos fe hiányban csökken, apl.an. esetén csökken.

seFe 14-29 umol/l (fe hiány: csökk, tumor csökk)

TVK 45-72 umol/l (fe hiány: nő, tumor:

seFerritin 20-300 umol/l (fe hiány: csökk, tumor: nő=ún. rigid vas,

nem mobolizálódik, beépül).

Transzferrin 2-3,8g/l (kevésbé szenzitív)

Transzferrin szaturáció 16-45%

 

 

 

Berlini kék reakció (macrophagok. Erythroid prekuzorok)

Tünetek:

Befolyásolja - a kialakulás gyorsasága pl. 60hgb jól lehet chr. vérzés esetén.

-

vérszegénység súlyossága

-

életkor

-

Hgb O2 szaturáció görbe (2-3difoszfoglicerát)

-

cardiális állapot

Ált.: fáradékonyság, terhelési dyspnoe, gyengeség, fejfájás, palpitatio, angina pectoris, cardiális decompensatio, zavartság, halvány nyh, subfebrilitás, systolés zörej.

Obj: Glossitis (nem gyakori), szájnyh.atrófia, égő érzés, atrófiás aspecifikus gastritis

Anguláris cheilosis, stomatitis

Plummer-Vilson-sy.

Szokatlan ételek evése

Koilonycha (kanálköröm)

Száraz bőr

HAJHULLÁS

Évekig tartó cystitis

Okai: TUMOR kizárása!

Chr vérvesztés: GI, gynecológia(mestr), hematúria

Fokozott szükséglet: terhesség szoptatás, serdülőkor

Malabsorptio: gastrectomia, coeliacia

Nem megfelelő étrend

Kivizsgálás:

Labor (telj vérkékp, thr-fvs sz., We, LDH, Fe, TVK, seFerritin, Kenet: morfológia fvs vvt:MCHC, MCV)

Nőgyógyászat

Gasztroenterológia: tu irányú rect.dig.vizsg., benzidin, hasi UH, endoscopia-biopszia, felszívódási zavar tisztázása(hemostasis, totál protein, Ca, cholesterin,) alacsonyak.

Mellkas rtg.

Széklet féregpete

Angiográfia

Vizeletvizsgálat (hematúria, hemosiderinúria)

Kez.:

Alapbet kez.

Ferro-szulfát (Tardyferon 80mg; aktiferrin 34,5mg; Sorbifer durules –fe + C vit.100mg;

4-6 hónapig, az egyéni tolerancia különböző a készítményekre

i.v. Ferolecit (62,5mg) – 4-ferriglucanát?

i.m. Jectofer – nem annyira előnyös

Fe hiányos labora: seFecsökk, TVK nő, seFerritin csökk, mcv-mchc-mch csökk; csv – RES vasraktár csökk, erythroblastok csökk, a Hgb elfo N

Qualitatív: hypochr.microcyter, céltáblasejtek, poikilocytosis, anisocytosis,R.-thr szám stb.

Diff dg.: chr. gyulladás, tumor, thalassaemia, spherocytosis, DMPS

 

 

 

4.ea Haemolytikus anaemiák (veleszületett formák)

A vvt-ek pusztulásának oka: vvt-ék struktúrájának változása:corpusculáris(erythrocytopáthiás)

A sejtkörnyezet kóros hatása:extracorpusculáris(serogen,toxikus)hemolysis

/a corpusculáris okok ált. veleszületettek/

A haemoglobin mol.szerk.:Haem-csoport, két alfa, két béta globin lánc, 2,3DPG ami a B láncokat kapcs.össze és stabilizálja a redukált hgb-t így csökkenti a hgb oxigén-affinitását.

A vvs-mebrán szerkezete:a glycophorinok átszövik a membránt. Szénhidrátok, vércsoport antigének, különféle sejtreceptorok, spektrinek találhatóak többek között a membránban, és egy hexagonális-rácsszerkezetet alkotnak. A spektrin és az ancirin is hozzájárulnak az aniontranszporthoz(?).

A vvs-membránfehérjéket SDS PAGE (poliakrilamid gélelektroforézis) segítségével analizálják.

A heamolysis ált.jelei: reticulocytosis, hyperregeneratív csv-i kép



Intrvasc.haemolysis: vvs.-hb.-haptoglobin-csökken,-RES-aktíválódik, szabad hb.-szint nő, haemoglobinúria, haemosiderinúria, seFe-LDH



Extravasc.haemolysis: a vvs-szétesése a RES-ben, sebilir pleiochrom epe, urobilirubinaemia, bilirubinaemia nélkül(acholúriás icterus)

Akut, chr, epizódikus. Tü: nagy deréktáji fájdalom, elesettség, icterus, láz, etc. Splenomegália kialakulása és a lépben sequestrátió (keringésből kirekesztett vértömeg) következtében kialakuló súlyosbító tényező.

Kompenzált és dekomp.haemolysis fogalma: a csv. Kapacitása 6-8-szoros; occult vagy látens haemolysis, haemolyticus crisis. Aplasticus (aregeneratín crisis)-pl. parvovirusB19 infekció hatására block az erythropoesis elkötelezett sejtjeiben és hirtelen sejtszámcsökkenés).

Diák: Cabot-gyűrű,csv-kép hemolysisben, target sejtek,Howell-Jolly test,Heinz test,basophil punctatio

Reticulocyta festése: Brillant-Krezil kék – a rez.RNS festődik=substantia reticulofilamentosa. Zöldre

Festődik(kék+vvt-hgb vörös szín=zöld).

1.

a mebr.struktúra zav.

Spherocytosis hereditaria: (Minkowski-Chauffard)

Jell: spherocyták, reticulocytosis, Coombs- , +családi anamnesis,de sok at ünetmentes hordozó

(a spherocyták mérete kisebb, mint a vvt, de a haematológiai automatánál a nagyobb átmérőnél lehet kifejezettebb növekedés, oka – heterizygótáknál, reticulocytasz.emelkedése is.

AD öröklődés. A lakosság 0,02%-a, gótikus szájpad, spina bifida, turricephalia.

A ’Na pumpa nem jól működik’. A vvs osmotikus rez.csökken. (norm.0,45-0,32% NaCl)

Kétcsúcsú Price-Jones tip.görbe

Th: splenectómia, ha transzfúziós igény alakúlt ki (100g/L alatt)

gyakran van cholelithiasis, emiatt cholecystectomia. (facettált bilirubinkövek!-egymást több kő

csiszolja)

Herediter elliptoovalocytosis (nálunk ritka)

2.

G6PDH-hiány - glycolysis zavara

A vvs E szolgáltatásának a elégtelensége.

X-recesszív öröklődés. Oxidáló szerek vagy fertőzések hatására haemolyticus crisisek léphetnek fel. Enyhén kóros perifériás kenet. Csökkent a G6PDH szint.

Favismus. A vicia fava babféle oxidánsai (isouramil, divicin) gyakran váltanak ki crisist. Az USAban a feketék 10%-a. (szelektív előny a maláriával szemben)

Az enzim hiánya miatt az O2-ből hidrogén-peroxid keletkezik, toxikus károsodás éri a vvs membránt, enzimeket---- Haemolysis, Heinz-test képződés.

Th: a kiváltó tényetők kerülése, splenectómia.

PK-, gluthation-reduktáz-szintetáz hiány.

3.

A hgb struktúrájának megváltozása (a globin mol.rendellenessége)

Qualitativ zavar, quantitativ zavar:haemoglobinopáthiák.

Thalassaemia. Az anaemia mértékéhez képest jelentős fokú a microcytosis. A családi anamnesisben szereplő, vagy az egész életet végigkísérő microcyter anaemia van. Kóros vvt morfológia: microcyta, achantocyta, céltábla alakú (target) sejtek. Itt is lehet facettált bilirubin kő.

 

 

 

MCV MCH MCHC nagyon alacsony.

Howel-Jolly-testek: May-Grümwald-Giemsa festéssel is látszik.

Béta-thal.:

Nagyobb az A2(adult) és az F(foetalis)-hgb.szint. (hgb-elfo)

Földközi-tenger vidékén gyakoribb (thalasos=tenger), az alfa a távolkeleten.

Hgb-F kimut.:hematológiai automatákhoz kontrollnak köldökzsinórvért lehet kérni a Szül.-ről.

Borvidékek kapcsolata: filoxária gomba kipusztította a szőlőt Mo-on és olasz telepeseket hívtak be akik filox.rezisztens szőlőket hoztak be. (letelepedésük).Másik magyarázat: mutáció.

HbA(alfa2 beta2), HbA2(alfa2 delta2), HbF(alfa2, gamma2)

Béta-thalassaemia syndromák.

Klinikai kép

Béta-globin gének

HbA

HbA2

HbF%

Normális

Homozygota béta

97-99

1-3

<1

Thalassaemia major

Homozygota beta 0

Homozygota beta +

0

4-10

4-10

90-96

Thalassaemia intermedia

Homozygota beta + (enyhe)

0-30

0-10

6-100

Thalassamia minor

Heterozygota beta 0

Heterozygota beta +

80-95

80-95

4-8

4-8

1-5

1-5

Thal-major v. Cooley-anaemia

Alfa-thalasaemia syndromák

Alfa globin gének

Syndroma

Htc

MCV

4

N

N

3

Tünetmentes hordozó

N

2

Thalassaemia minor

32-40

60-75 fl

1

Haemoglobin H betegség

22-32

60-75 fl

0

Hydrops foetalis

Th: súlyosabb formákban csv. átültetés jöhet szóba, jövőben őssejtmanipuláció

! A Howel-Jolly test splenectómia után jelenik meg. Ha eltűnik, akkor Splen umbulus-melléklép nő, fel kell keresni és el kell távolítani.

4.

Sarlósejtes anaemia és rokon symdromák

Az „anomális hemoglobinok” abban különböznek a normálisaktól, hogy a polipeptid láncpárok egyikében egy aminosavat egy másik helyetesít.

HbS(alfa2 beta2 6-Glu-Val)

HbC(alfa2 beta2 6-LysVal)

A perifériás kenetben irreverzibilis módon sarló alakú sejtek láthatók.

Pozitív a családi anamnesis, a beteg anamnesisében egész életen át tartó haemolyticus an.szerepel.

Visszatérő, fájdalmas epizódok kísérik a lép-infarctusokat.

Másféle thrombosis is gyakori.

A hb.elektroforézis során jól látható a hb.S

(In vitro Na2So4-al provokálható)

Drepanocytosis (sarlósejtes anaaemia)

Főként négereken fordul elő. Az amerikai négerek 10%-a érintett. A Hb-S mennyisége arányos a betegség súlyosságával.

Klinikum: haemolyticus crisisek. Relatív malária rezisztensek (negatív szelekció).

 

 

 

5.ea. Agarnulocytosis, Aplasticus anaemia (Udvardy Miklós)

Agranulocytosis (=akut neutropénia az angolszász irodalomban)Diff.dg.Neutropénia egyéb okai:517.o

OKA: szinte mindig vmilyen gyógyszer hatására ÉRÉSGÁTLÁS a Neu vonalon.

Lényege: - az érett Neu-Myeloid sejtvonal hiányzik a csv-ből(60-70% segment 1-2%-ra csökk)

a perifériás vérből (PB)

- minden egyéb normál (pl.: nem anaemiás)

Amidozophen /láz, fejfájás/ a leggyakoribb oka, de nagyon alacsony a neutropenia ahhoz képest, ahányan szedik. Angliában betiltották – talán tulzó.

Metotyrin /hyperthyreosis/ hetente fvs ellenőrzés kell a gyógyszer ajánlás szerint.

Ticlopydin (thc aggregáció gátló) 0,8-1%-ban is okozhat neutropéniát.

Chlorocid /20g kumulatív dózis 4x0,5g hastífuszban---- agarnulocytosis

Aplasticus an. is okozhat minden 5-50ezredik emberben, 1 csepp irrev. apl.an-t is okozhat.

KLINIKAI megjelenést /jugend, stab, segment számok alapján/ az abszolult Neu szám hat.meg.

<1500

<1000

<500

<250 ul

Enyhe

Komoly

Súlyos

Kritikus

Komolyan veszélyeztetett

Tünetek vannak, torokfájás, láz

Életveszélyes áll.

60-80%halálozás kezelés nélkül

*

A számok irányadóak és prognosztikusak.

*oka: elveszti az Ag-prezentáló képességet és a fagocytosist.

TÜNETEK: láz, fejfájás, torokfájás, kisebesedett garat(elhanyagoltabb). Kb.48óra alatt al.ki a tünetek, és ez alatt esik le 4-5ezerről 1,5e-re. Ha vki agarnulocytosisra hajlamos, és gyógyszert szed ami kiválthatná, akkor hetente jöjjön sejtszámolásra, de ha a tünetek jelentkeznek, hagyja ki a gyógyszert és jöjjön be sejtszámolásra, ha tovább szedi… Fertőzések:G+,G-,Candida,Aspergillus;gyakori a pneumónia

DG: -IZOLÁLT NEUTROPENIA

-Csv vizsg. kellhet, mert aleukémiás akut leukémiával összekeverhető – utóbiban az erythroid

elemek eltérnek

erythropoesis N, megakaryocyta N, lymphoid N, zsírtartalom N, Myeloid eltérés.

1.Myeloblast

2.PML

3.Myelocyta

Nagyon súlyos

Átlagos súlyos,

ha az érés itt reked meg

Enyhe

1-2% n, 20%felett leukémia

-Nincs olyan in vivo próba, amellyel igazolni lehetne a szerre az érzékenységet!

KEZ.:

Az adott gyógyszer szedésének felfüggesztése.

Ha 1000-500 alatti 1. csíraszegény szoba/nem látogatható, szájmaszk, sterilező kézmosó stb./

2. széles spektrumú Ab 1000 alatt(lázas esetben 2.-3. kombinálva)3.gen.C

3. antimikotikum 500 alatt

4.G-CSF 500 alatt. (CS(steroid)hatástalan!!!)

A kezelés hatására 5-10 nap alatt gyógyúl, G-CSF hozzáadásával 1-2 nappal rövidül, de nagyon jelentős minden nap amit nyernek vele. (akár egy egészséges egyénnek enyhe pneumoniában is meghalhat)! A gyógyszer újabb szedése után szinte 100%-ban bekövetkezik az agranulocytosis.

Aplasztikus anaemia ismeretlen eredet. A csv-i sejtek quntitativ, qualitqtiv hiánya jellemzi.

DG:csv-Nagy zsírsejtek+néhány Ly;nem nagyon van Myeloid sejt,Megakaryocyta nincs!=Sivatagi csv

 

 

1.pancytopénia + csökk.retikulocytaszám 2.Hypocelluláris csv. 3.kóros sejt nincs

Diffdg: Egyéb páncytopéniák. Myelodysplásia, akut leukémiák(de itt kóros sejtek), HCL(kóros sejt+splenomegália), TTP, SLE

SÚLYOSSÁG: a Granulocytaszám hat.meg itt is. 500 alatti Gran.sz. SAA(súlyos aplasztikus an.)

Anaemia – ált. nem túl súlyos

Thrombocytopaenia – vérzések, ált. nem túl súlyos

Prognosis:1. 500 alatti Gran.sz; 2. a reticulocyta 1% alatti; 3. a csv cellularitása kisebb mint 20%; 4. thc.sz. 20.000 alatti. Ha ezekből 3 jelen van, akkor a túlélés 3 hó és 20% él 1 évnél tovább.

OKAI: Haemopoetikus, pluripotens őssejt károsodása vagy szupressziója, ami pancytopéniát okoz.



Parvovírus B19 (szerencsés esetben csak az erythropoesist érinti, ez reverzibilis.



HBV,HBC (halálos, rossz prognosis, főleg fiatalok)



Chloramphenicol, egyéb gyógyszerek,toxinok



Krizoterápia (Au készítmények, amit pl.RA esetén alkalmaznak)



Paroxizmális nocturnális hemoglobinúria (a C’rendszerrel szemben kevésbé ellenálló, Hemolysis, pancytopenia, thrpenia. Ez az egy hemolysis, ahol van pancytopenia!) CD56,CD59 = MUF

Tünetei: Anaemia(fáradékonyság, sápadtság), neutropénia(bakteriális fertőzések), thcpénia(nyh, és bőrvérzések).

Hepatosplenomegália, lymphadenopátia, csontfájdalmak nincsennek.

!!!Általánosan: A purpura lehet: Száraz purpura – bőrön, Nedves purpura – nyh-án, ez a veszélyesebb, ferőzések!

KEZ: Supp: Izolálni kell a beteget

Antibiotikus, antimikotikus védelem

Állapot javítása thcpenia, anaemia – transzfúzió ha kell! Súlyos esetben, csak akkor,

ha muszály, mert a transzplantáció esélyeit rontja! Csak szűrt és besugárzott

készítmény adható, az idegen fvs GVH reakciót okoznának!

A betegség kezdetén rögtön hisztokompatibilitási vizsgálatot kell megpróbálni

Kuratív, Transzplantáció:

30-35 év alatti, ha van testvér, allogén csv trpl. /szent László Kórház)

20-25é alatti,nincs testvér:csv bankból kell keresni,ha tudnak hisztokompatibilitást

nézni

35é felett – gyógyszeres kezelés, ez hatásos.

Gyógyszeres

CyclosporinA – fél-egy évig 4-8mg/ttkg

ATG(AntiThymocytaGlobulin)Ez a döntő!4nap40mg/ttkgInfúzió.Hatása 2-3hét-3hóig

CS 1-2mg/ttkg pár hétig – jobb eredmények

GM-CSF (Sorgamostim) esetleg, de az előzőeket 3-as komb.alk.

Ha SLE-ében van plasmapheresis + Nagy D Prednisolon

 

 

6.ea ITP,HUS (Udvardy Miklós) Közös a kettőben a thcpénia.

ITP(immunthrombocytopénia)



Izolált thcpénia: nincs splenomegália,nincs egyéb vérképeltérés



CSV: a csv-ben sok megakaryocyta (izolált megakaryocytás thcpénia). Mech: autoantitestek kötődnek rá, ezek vérátömlesztéssel átvihetőek, megbetegíti a recipienst.

Diff dg:HUS,TTP,SLE,CLL,Gyógyszer!-HIT=Heparin indukálta thcpénia (leggyakoribb). PSEUDOTHCPÉNIA – EDTAval gátolt minta, arteficiális, thc-ák összecsapzódnak, az automata csökk thc.számot számol. Ismételt vérvétel kell más alvadásgátlóval.

1.Acut – gyermekek, fiatal felnőttek; vírusfertőzés, gyógyszer, darázscsípés expozíció után izolált thcpénia.

TÜNETEK: Purpura, petechia, gingiva-ny.h.vérzés, ritkán KIR-i tünet)

Nincs tapintható splenomegália (ahol van az nem ITP).Ritkán UH-al 1-2 cm-es.

Th: 1mg/kg Prednisolon – thc.sz. nő, az antitest okozta sequestráció a lépben megszűnik.

8-10 nap alatt magától is meggyógyúl! ?Kell-e akkor kezelni – mai álláspont szerint igen,

mert ha megsérül 10,000 alatti thc.sz. alatt nagy lehet a vérzésveszély. pl otthoni sér.

2.Chr - lassan kialakuló, hónapokkal előtte is vérzéses tünetek lehetnek.

- általában 10,000 alatti thc.sz. esetén jelentkeznek.

- ált. 40év körüli nők

- csv Megakaryocytás (kicsivel több, mint acut esetben, de ez szubjektív)

DG.

Th: 1mg/kg/napPrednisolon 6-8 hétig. Kb.2-3 hét alatt nő a thc.sz.10-15%; ált.nem reagál. A steroid mh-a:ulcerogén,ezért savszekréció gátlás kellQuamatel + K ion is kell, a fok.vesztés miatt.

Splenectómia, 2/3-ban hatásos, hatásosságban nincs összevethető egyéb tartós hatású

eredményes kezelés.Lehetőleg ne adjunk műtét alatt thc.szuszpenziót, mert az At-ek szétverik a thc-kat, hatástalan; másrészt az alapfolyamatot rontja, csak életveszélyben adható. Műtét előtt 4-5 nappal poliklonális nagy D-ú Ig kezelés(IVIG) 1g/kg 2 napon 1x, így a thc.sz. nő. Iv. adható antiD savó Rh+ egyénben. (Mo.nincs, csak im., ez nem jó). Iv. 75mg/kg, a hemolysist blokkolja a Ma-ok blokkolásával.

Splenectómia veszélyei:fertőzések, majd sepsis és FULMINÁNS DIC alakúlhat ki (3-as tipus).

Ahol a splenectomia nem hatott, gyógyszeres, de nincs igazán hatásos szer, a legjobb a CyA, de toxicus.

1.CS; 2.Vincristin 1,5mg/kg 4-6hétig. 3.CyA (a három szer kombinációja), 4.Azathioprin, 5. Cyclophopsphamid

TTP-HUS-komplex A kettő pathológiailag uaz, de klinikailag eltérő.

Moskowitc-sy – 90%-os halálozás gyermekben. HUS 60%-os

HUS-vesetünet dominál ITP-IDR-i tünet dominál

Th.: 1.normál plazma beadással szinte 85% gyógyúl meg. Valószínűleg az Ig Fc-része hat.

2. Plazmapheresis + IVIG

Pathogen: E.coli EHEC E7H157, verotoxinttartalmaz, ami a thc aggregálja, a vvt-t károsítja, a BM-t károsítja. A verotoxin kisér endotheljein-R-hoz kapcsolódik-apoptózis-thc aggregátió-a kisérlumen szűkülését okozza, ami a vvt-ék hemolysisét váltja ki. (Gyerekekben az endothelen van a legnagyob R sűrűség, kevesebb a pancreasban, agyban mégkevesebb, felnőttben fordítva.Felnőtteknél malignus hypetermia követheti?) A veseerek elzáródása, nincs átfolyás- vizelet csökken- uraemia!

Egyéb toxin is okozhatja: shigella, HIV, CyA, terhesség

ITP

DG: leukocytosis, LDHnő, IDR-i tü(zavartság, hozzátartozót nehezen ismeri fel), DIC nincs,

Megakaryocytás csv.

Th: 1. Plasmapheresis amíg 100-150 G/L lesz a thc.sz.

2. Steroid, IVIG stb.

3. Splenectómia (30-40% hatékony) 10

Forrás: http://www.doksi.hu

DIC /nem önálló betegség, nincs idiopáthiás DIC/

Chr.: paraneoplásiás vénás thromboembólus képzés fokozódása (a tu.hatására véralvadási

faktorok mobilizálódnak).

PTI rövidebb, thc N, fibrinogén N

Th: anticoaguláns heparin kezelés, Syncumár profilaxis

Akut: szövetszétesés, égés trauma, (sepsis? lehet a 3.tip.) --- nagy mennyiségű TF jut a keringésbe- VII faktor inaktív formája ?Yutah faktor komplexet képez- X aktíválódás- protrombin- trombin- fibrinogén- fibrin

JELL.

-

Súlyos, drámai vérzékenység(nincs alvadási fakt., nincs thc). Diffúz vérzékenység mindenhol.

-

Véna punctiós helyekről spontán vérzések

-

Szervperfúzió károsodása- végtaggangréna, mellékvesekáros.stb., Shock

DG. thc 10G/L alatt, APTITIFibrinogén csökk, FDPD-dimer

Th: sem plazma adásnak, thc adásnak, sem heparin adásnak önmagában nincs létjogosúltsága. A kiváltó ok megoldása is kell.

1.

Faktor, thc adása 10-15mg/kg FFP /itt is nőhet a trombus képzés, de kevésbé/

KI:! A faktor és thc koncentrátumok, mert a trombusképzés nő!

2.

Heparin 7E kg/óra, (jó 5Eis) kb 200-300/nap (önmagában elvérezne)

Septicus DIC

Gyakori, mikrotrombózis- szervperfúzió romlik- MOF, MOD

Ok: toxinendothel apoptosiscoaguláns hatás

Kez:

-

Ez APC-vel megakadályozható (Mo.még nincs)

-

Plazmapheresis óvatosan

-

Jó O2 szaturáció (pulzoximéter monitorozás) 90%-os min.

-

Dopamin, dobutamin tilos! Oka a VC révén fokozza a károsodást.

 

 

7.ea Heveny myeloid leukémia (Kiss Attila) 525o.

A leukémia a vérképző sejtek malignus, proliferatív betegsége, amely a vér sejtes összetételének mennyiségi és minőségi változásával jár. Az akut megjelölés a leukémiás sejtek éretlen vonalára vonatkozik, és nem jelenti szükségszerűen a betegség gyors progresszióját és rapid lefolyását. Klonális betegség. Az AML a myeloid ir-ban elkötelezett őssejt kontollálatlan szaporodása, de a leukémiás sejtek enm oszlanak gyorsabban, mint az egészségesek. A kóros differenciálódás a primitív sejtek felszaporodásához (akkumuláció) vezet. A malignus tumorok 10%-a, és a malignómák között a huszadik. A leukémiák 25%-a AML, és a középkorúakban és az idősebbekben a leggyakoribb. Az össze-leukémiás esetek incidenciája: 13/100ezer személy/év azaz az AML 3-4/100ezer/év (Mo. 3-400 beteg/év is lehet. Ez azt jelenti, hogy a hematológiai központokban 40-60 beteg fordulhat elő évente).

Etiológia: nem tisztázott, de dokumentált leukemogén faktor ismert. Öröklött tényezők (Down-kór, Fanconi anaemia, ha az egypetéjű ikrek egyike beteg lesz a másik kockázata is nagyobb, ionizáló sugárzás /leukémia kockázat a kumulatív dózissal nő/, vírusok szerepe /humán protoonkogének aktíválódnak/. A HTLV-szerepe egyértelmű. Környezeti tényezők (benzén, benzol, szerves oldószerek) egyéb malignus betegségek irradiáió, kemoterápiát követően fellépő secunder leukémia.

TÜNETEK: 1. Rendszerint (látszólag) rövid előzményi adatok.

2. Csontvelői-elégtenség tünetei

a.

anaemia, gyakran súlyos

b.

vérzés (bőr, íny, orr, GI, GU-traktus, KIR-i haemorrhagia)

c.

infekció: száj-orális ulceráció (gyakran Candida-fertőzéssel kapcsolatos, HSV, bacteriális infekció), perineum, bőr laesiók, tüdő, oesophageális candidiasis.

3.

Szöveti infiltráció.

a.

lymphadenopathia, splenomegális (AML M%)

b.

csontfájdalom, ízületi duzzanat

c.

KIR

d.

Renális zavar

e.

Tüdő infiltráció

f.

Bőr laesiók (’leukemoid’)

4.

Általános tünetek: tss csökk (10%-át), bacteriális virális infekció nélküli láz, éjszakai izzadás, gyengeség, anorexia

5.

Egyéb tü:

a.

hyperuricaemia (köszvényhez, ill. renális elégtelenséghez vezethet)

b.

DIC (különösen M+-ban)

/a korai dg-hoz valamilyen marker kellene, Ph-kromoszóma, de ekkor már 10 a 12-ik

malignus sejt van!/

a betegek 10-20%-ban dg-i problémát okozó preleukémiás-fázis állapítható meg, sokszor utólag. Ez a kérdés vezethet el a myelodysplásiás vagy dysmyelopoetikus sy fogalmához.

Az osztályozás a kóros, de már felismerhető domináló sejttípus alapján történhet a FAB-ajámlat szerint.

ALL (Tk!!!)

L1 - kisméretű

L2 - 2 Ly nagyságrendű, macrolymphocytás

L3 - Burkitt tipusú cytoplazma vacuolizáció.

AML

M0 Akut differenciálatlan leukémia

M1 Akut myeloblastos leukémia

differenciálatlan sejtek, homogén csv, plasmaszegélyben granuláció szerű képlet lehet.

M2 Akut myeloblastos leukémia differenciálódási hajlammal

sejt plasmája basophil granuláció (blast-prolymphocyta közti)

 

 

M3 Akut promyelocytás: pathológiás promyelocyták (3-5%), nagy vérzékrnység jell rá, a granulumokból alvadásaktív anyagok szab.fel – DIC; 2 forma microgranuláris, macrogranuláris; Auer rózsanyalább. Th.: Retinsav- retinoid sav- a sejtek kiérlelhetőek, komplett remisszót eredményezhet, 15-17 kromoszóma PML/RAR transzlokációja, ezek R-ira hat a retinoin. Alkalmazásával a PI normalizálódik.

M4 kevert myelomonocytás (myeloblast +monocytoid blast)

M5 Akut monoblastos leukémia: Monocytoid blastok (magi befűződés), 80% jelentős gingiva hyperplásia, de ez nem fogágybetegség, fertőzés miatt. (Liquor blastok lehetnek)

M6 Erythroleukémia

M7 Megakaryoblastos leukémia

Th: Speciális centrumokban.

1.

Supportív –haemoterápia: vvt-thc koncentrátum. Irradiált és szűrt vérkészítmények az immunológiailag kompetens lymphocyták eltávolítása végett, ui ezek megnehezítik a csv.trpl-ót és a megfelelő vérkészítmény adását.



Ab, antimikotikum



Antiemetikum



Paróka (2-3hó után kinő)



Centrális kanül, mert a vénahálózat a citosztatikus kezeléssel károsodik



Félsteril osztály



Meningeális prevenció vagy kezelés



Koponya irradiáció



Pszichés vezetés

2.

Destrukciós=citosztatikus kez. 4 alapelve van: 1. A leukémia a sejtek betegsége, 2. Ezek klonálisan és genetikusan elkülönülnek a N sejtektől, 3. A betegséget okozó faktor a betegség kezdetén már nincs jelen, 4. A betegség a leukémiás sejtek elpusztításával gyógyítható. Cél: remisszió létrehozása, majd konszolidáció, ill. fenntartó terápia=a residuális leukémiás sejtek számának csökkentése 10 a 12-ről 10 a 8-ra.

Protokollok: DAT, COAP, Idarubicin, HDA(doxorubicin, citozin-arabinozid), OPAL (Onkovid=vincristin, Prednisolon, Adriamycin, …)

3.

Differenciálódást indukáló kezelés. M3 csop. esetén. Súlyos hemorrhágiás diathesis, atipusos promyelocyták jelenléte, specifikus kr.transzlokációt(15q+;17q-) , nagyfokú anthracyclin érzékenység, jobb prognosis a többi aml-hez képest.retimoinsav alkalmazásával a malignus promyelocyták differenciálódásra késztethetők., ami átmenetileg a betegeknél CR eredményez. A szer (al-transz-retinoinsav) Vesanoid. 45mg/m2 p.os, azonban hyperleukocytosis felléphet, ezért indikált a kombinált DAT kemoterápia.

4.

HLA-identikus donor esetén 55-60é alatt indokolt. Autológ csv trpl.indikációja is fennállhat.

Prognosis: javuló, de a leukémiás centrumokban is csak 20-25%-os gyógyulással számolhatunk az összleuk.populációban. Fiatalokban lehet akár 50%-os.

Kedvezőtlen prognosis. Nagy sejtszám, idős kor, praeleukémiés fázis, M5-M7 tipusok, némely citogenetikai eltérés.

Cytokémiai reakciók:

Sudan fekete: lipid a. feketéssé válik

PAS: perinukleáris granuláris pozitivitás

NSA: Mo leuk+

Savi foszfatáz: T-ALL+

Tükörsejtes Lymphoid Leukémia

Auer pálca

Monoklonális At-ek: B: CD19, 20; T: 7/Tdt, cd3/cd33, cd3/Tdt; AML cd13/cd5, cd3/Tdt stb.

Cytogenetikai reakciók:Phyladelphia-akut, t8-21-jó prognosis, t15-17promyelocyta, 16kr vesztése-M4,

Myelodysplásiás sy lap!

 

 

8.ea Heveny lymphoid leukémia (Telek Béla)

Myeloblastok Lymphoid blastok (leukémiák)elkülönítése.

Szemcsék, granulációk

Agarnuláris

Sudán+

MPO+

Sudán-

MPO-

Auer pálca + *

PAS+

*20%-ban van, de ha van biztos, hogy AML leukémiás

CSV festés May-Grümwald-Giemsa, a differenciáció a kezelés szempontjából fontos.

A gyerekkori ALL 70%-a kezelhető

ALL

Akut leukémiák 20-25%-a

Klonális betegség (1 sejt malignusan transzformálódik=1db lymphoid progenitor sejt-

malignus transzf- érés gátlás- akkumuláció, proliferáció)

Lymphoblastos infiltráció (csv, PB, egyéb szervek)

Etiológia ismeretlen (irradiáció, kémiai a.-ok, citosztatikumok, EBV(Burkitt-lymph),HTLV-1

(ATLL)=1 olyan malignus haematológiai bet. ahol a vírus inf.szerepe biz.

Klinikai tü.



Csv-i elégtelenség tünetei: ízületi panaszok, gyengeség,(anaemia), vérzékenység(thcpénia), láz(neutropénia)- infekciók, stomatotis, ízületi fájdalom



Csontfájdalom



IDR-i érintettség (meningeális leukémia) ! myeloidban nincs!



Testis érintettség- gyermekkorban



Mediastinális tumor (T-ALL)

Fizikális:

Bőr és nyh vérzések, stomatitis, mérsékelt hepatosplenomegália, lymphadenopáthia. (nem jell a nagy máj és lép)

Labor:



Anaemia, leukopénia, thcpénia (pancytopenia)



Leuokcytosis (blast-sejtek)



LDH nő, hyperurikémia!!



Liquor eltérések – sejtszám nő ha van KIR-i érintettség

Dg: pancytopenia + keringő blastsejtek = leukémia

Hypercelluláris csv 30% feletti lymphoblast

FAB osztályozás: L1 – kis lymphoblastos (gyerek gyakori, felnőtt ritka)

L2 – kis és nagy lymph.(felnőttek)

L3 – Burkitt sejtes (May-Grümwald-Giemsa – Basophil cytoplasma

Vakuolizáció), ma ez a legjobb prognosisú.

Immunológiai oszt.

I.

B-sejtes ALL 80%

II.

T-sejtes ALL 20%

I.



Granuláris PAS pozitivitás



Tdt+



B-sejt markerek: CD10, 19, 20, 22



Immunglobulin-génátrendeződés

Altípusok: Common ALL cd10+, TdT+

Null? ALL cd10-, TdT+

Pre ALL cd10+,TdT+, CIg+(citoplazmatikus Ig)

B-ALL(L3, Burkitt) ritka; felszíni Ig+ (itt már van), TdT-(ez az egy)

 

th:BFM német protokoll

II.



Fiúkban gyakoribb; mediastinális érintetség!, kifejezett leukocytosis!



T-sejt marker +, CD2, 5, 7



TdT+



Fokális paranukleáris acid foszfatáz aktivitás!! Nagyon specifikus



T-sejt-R génátrendeződés!

Diff.Dg.: CLL (gyakorlottnak nem csv)

NHL (leukémiás fázis!)

Aplasticus an.(itt is pancytopenia van, de nincs blastos infiltráció.

CGL lymphoblastos infiltráció – nehéz elkülöníteni: itt ált nagy lép van,

Ph+ kb 90%

Prognosztikai faktorok: kor; Philadelphia+ 25%-uk, rossz prog nem gyógyíthatóak kemoterápiával, trpl-ni kell!; kifejezett leukocytosis – 30.000/ul diagnóziskor; mennyi idő alatt kerül remisszióban – 6 héten belül jó.

Th:

1.

Remisszió indukció – Vincristin,Prednisolon,Daunorubicin,L-asparagináz (OPAL)

2.

IDR-i profilaxis

3.

Konszolidációs kezelés

4.

Fenntartó kezelés

1. eredménye - 70-80%-ban CR(komplett rem) = 5% alatti bastsejt a csv + minden N

-

Indukciós kezelésnél halálozás 5-10% /infekció , vérzés/

-

Non-responder

2. 6hét – it(intratechális) MTX v. alexát v. citarabin /protokollok szerint más/

Koponya irradiáció

3.

9 hónap, változó protokollok szerint.

1.

intenzív kemotherápia, több ciklus, gyakori relapsus

2.

allogén csv trpl, ha rosszabbak a prog.fakt.-ok, de nagy mortalitás, kevés relapsus

4.

2-3 év kevésbé intenzív MTX, Mercaptopurin (tartós kis D)

Refrakter esetek és a relapsus kezelése:

Nagy D Alexan; FLAG-IDA prot. – Fludarabine, Idubinin?, nagyD Alexan + G-CSF

Allogén csv trpl. Mindenkinek kell.

Suppurtív kezelés: a legnehezebb!!!, a többi a protokollok szerint

Vvt transzfúzió,thc transzfúzió 20.000/ul,izolálás,széles spek.Ab(3.gen ceph.+aminog)

Növekedési faktorok(G-CSF, GM-CSF), Allopurinol, 5-HT-R anatgonisták.

Kezelési eredmény: CR- 70-80%, remisszió időtartama 1-2év, 5 éves leukémia mentes időszak 15-30%, csv trpl 50-60% gyógyulás.

Hibrid leukémiák, 1 bifenotípusú, 2 bilineális

 

 

9.ea CML (Udvardy Miklós)

A krónikus myeloproliferatív betegségek csoportjába tartozik. Ez az a betegség csoport, amelyben a haemopoetikus őssejt, dominánsan, szinte kizárólag a myeloid őssejt szintjén következik be károdás. Krónikus malignus, klonális, proliferatív betegségek. Közös jellemzőjük még, vannak bizonyos transzformációk. A lymphoid vonal viszonylagosan megkímélt.

4 nagyobb típus (van több altip.is):

Betegség típusa

Közös jellemzője

Kezelésük

Leukémiába való átmenet valószínűsége

CML

100%

Polycytaemia

12-15%

Myelofibrosis

30-50%

Ess. thrombocytaemia

Krónikus

malignus

klonális lymphoploriferatív

Hydroxy urea, Interferon

mindegyikük ketelésében haszonnal alkalmazható

1-2%

CML: évente 20-30 új eset Mo-on 2-3 új egy-egy megyében. összesen 250-300 beteg, nők túlélése kb.fél évvel jobb. Ált.középkorúak, 4-5 éves a bet lefolyása.

- 3 fázisa van.

1.Nyugodt fázis:3-5 évig tart, a Myeloblastok + Promyelocyták együtt 5% alatt (PB és BM is)

2.Acceleratio: 10-15% a kettő aránya együtt. (PB-perif.vér, BM-csontvelő)

3.Blastos fázis: 20% a kettő együtt, 0,5 éven belül†; 20% Myeloblast = AML

- gyógyszeres kezeléssel gyógyíthatatlan, kérdés az 5 éves túlélés gyógyulás-e?

Tünetcsoportok:

1.

Gyakori, hogy fvs számolásra megy, évenkénti orvosi ellenőrzés a munkahelyeken. Vérkép, mintha minden érési alak kint lenne a periférián („mintha a csv kiömlött volna a perifériára”)

2.

Szinte minden esetben van splenomegália(lehet fájdalom, hasi diszkomfort). Diff.dg ha pl.a lép nagy köldökig érő, és a fvs.sz.100.000, akkor CML valószínű, de ha 17.000, akkor myelofibrosis.

3.

Anaemia, kezdetben általában nincs, sőt erythrocytosis lehet.

4.

Thc. általában emelkedett (ok erythropoesis fokozott)

5.

2-3%-ban bizarr thrombosisok

A betegség mol.háttere: GAPA

Cytogenetika t(9;22) Ph+, Bcr-abl transzlokációja. Az abl tyrozin kináz

aktivátor, 210kDa tömegű feh(P210) – a kóros fe.szint. a sejtciklus

zavarrához vezet.

Progresszióval egyéb genetikai eltérés is jelentkezik. Blastos fázis várható!

Dg: vérkép: balra tolt, teljes sejtsor látható, a csv. hasonló; a flowcytometer nem jellegzetes, cytogenetika döntő jelentőségű(Ph+)

(a betegség neve ma CML az utóbbi időben, nem CGL. A CML 95%-a Ph+ cytogenetikával, a maradék ¾-e is pozitív FISH-el (így kb.98%). A maradék 1-2% CML-ben bizonytalan a Ph pozitivitás, egyesek a Ph+ eseteket nevezik CGL-nek)

Th:

1. Hydroxiurea.



Tünetileg kezelhető a krónikus fázis, akut fázisban AML vagy ALL protokoll, attól függően myeloid vagy lymphoid jellegű.



4-5 hónappal lehet hosszabb a túlélés a kezeléssel.



Fvs számot csökkenti (normalizálja). Thc sz.csökkenti, ha alacsony volt kissé növeli. A fvs sz.csökkentésével a KIR is kialakuló leukastasist megszünteti, ami pl.200.000-nél van, ezáltal javítja a microcirculatiot.

2. alfa-INF

 

 

 



napi 3-5 millió E/m2 (láz, fejfájás, influenza szerű tünetek), legkisebb heti 20 millió E



30-40% cytogenetikai válasz kb.1 év = akkor, ha 65% alá csökken a Ph+ás (az adott klón visszaszorulására utal), az 1.-nek ilyen hatása nincs. A bcl-abl eltűnik, ami PCR-al kimutatható. Csak trpl.esetén múlik el teljesen, de még akkor is visszajöhet. A cytogen-ilag válaszolók 10-15 évig is nyugodt fázisban lehetnek. Hematológiai remiszió 50-60% = N vérképp kb.0,5-1év alatt.



Folyamatos D emelés; Hydroxiureával kell kezdeni, 10-15ezerig kell a sejtszámot visszaszorítani, hogy az INF mellékhatásai elfogadhatóak legyenek.

3. Liveg – Imatylin-metylát



Az abl-dependens Tyr-kinázt gátolja 95%-osan, amely Tyr-k a P210 feh.szintézisét generálja. Úgy tűnik, elpusztulnak a Ph+ sejtek.



Előnye:

-

tabletta; 4-6 tabl/nap (4x100mg)

-

nem gátolja a szervezet teljes tyr-k aktivitását, nem cytostatikum kisebb megterh.

-

balstos fázisban is jelentkezhet remisszió, de ez átmeneti

-

mellékhatás kicsi



90% hematológiai remisszió, 55-60% cytogenetikai válasz. 0,5 év alatt Ph-ak lesznek.



Mo-on nincs. Egyedi igény szerint hozzáférhető.

Indikáció: nyugodt fázis, INFt nem toleráló vagy egy év alatt 60%os cytogenetikai választ nem mutatók, blastos fázisban.

4.Trpl.



Autológ csv átültetésnek nincs helye. Nem jobb az INF-nál az elért eredmény.



Allogén

35 év alatt. Testvér vagy csv.bank, relatív jó prognosisú esetben.

55-60

alatt. Akinek van kompatibilis testvére, és nincs nagy anaemia, splenomegália,

a thc.sz.N, tehát rel.jó prognosis.

- Ez az egyetlen biztos gyógyulási lehetőség. De akut leukémia protokollal kell kezdeni, etoposid, cyclophosphamid, … + teljes test irradiátió. 0,5 év alatt remisszióba kell hozni a trpl-ra.

- 17%-os halálozású

- akik INF kezelést kaptak, azoknál nem lehet trpl-ni.

? – melyiket érdemes választani(a prof se tudja). A betegnek kell döntenie a felvilágosítás után. Általában a gyógyszeres kezelést választják. Trpl inkább 45 alatt, a legkisebb várható trpl-ós szövődményekkel járó esetekben.

 

10.ea. CLL (Udvardy Miklós)

A NHL közé tartozik. A 2000-e WHO lymphoma osztályozás jó, és érvényes.

NHL – B sejtes (90%) - Prekuzor Bsejtes: pl B sejtes akut lymphoblastos lymphoma

- Perifériás Bsejtes:

-

folliculáris lymphoma(20-30%)

-

kis lymphocytás lymphomák: pl.CLL

-

extranoduláris lymphomák pl.gyomor MALT-lymphoma

-

anaplásiás B sejtes (ésT)

-

aggresszív B sejtes, Burkit lymphoma

-

plasmocytoma

-

köpeny-sejtes lymphoma (kezelése nem megoldott)

– T sejtes - Prekuzor T sejtes

- Perifériás T sejtes

Indolens lymphoma: az összes perifériás lymphoma ide tartozik. Lassú a lefolyás.

A kis lymphocytás B sejtes, indolens, érett a Ly, (T sejtes chr.ly.leuk.is van, ez csak 5%, ezért a B sejtest értjük a CLL alatt).

B-NHL: Perifériás tip.: - B-CLL 95%

- HCL (hajas sejtes leukémia)

- Lymphoplasmocytoid lymphoma

- Kis lymphocytás lymphoma: nem leukémiás a vérkép, döntően ny.cs.

lokalizáció, tehát lymphomaszerű a megjelenés, döntően érett Ly-k vannak benne, mint CLL-ben, az immunfenotípus is uaz., csak itt nem jut ki a perifériára.



Talán a leggyakoribb leukémiás vérképpel járó betegség. Fiatal felnőttekben nagyon ritka. Ritka 40 év. Ált.60 év felettiek. Ffiak aránya kissé magasabb.



Izol. lymphocytosis: amelyre jell, hogy nagyon lassan nő a Ly aránya. Nincs egyébb vérképi eltérés



Periféria:

- 10.000 a Ly szám ismételt vizsgálattal, és immunfenotipus eltérés van. Ez CD5 CD19 vagy CD20 koexpresszio. A CD5 egy T sejt marker ami megjelenik ezen B sejteken. Ez jellemző a hosszú emlékezetű memória B sejtekre. Ezek hosszú élettartamú sejtek. Az azonban nem bizonyított, hogy ezen sejtekből származna.

-

Kenetben látszólag érett B sejtek arány 90%. Grumpecht árnyék van a kenetben.



Csv.: 20-30% lymphocyta arány, amelyek diffúz, vagy gócos megjelenést mutatnak.



ALL-vá képes átalakúlni ritkán. 200 eset a világon.



Klonális evolúció közel a felében van – gyakran prolymphocytoid sejt lesz: nagyobb sejt, a sejtmagja szabálytalan, nincs élesen határolt nucleolusa.



Anaemia a csv infiltráció növekedésével a N erythropoesis kiszorulása, ezért lesz anaemia, alacsony reticulocytaszámmal a periférián. (ezen vérképi változások a progresszióval jelentkeznek, és eltérő klinikai stádiumokat jelölnek)



Thrombocytopenia. Rossz jel, ha a csv infiltrációja miatt alakúl ki.

Az anaemia és a thcpénia oka is lehet immunhemolysis (a tarnszfúziót megnehezíti). Ezek Coombs+ak (elég gyakori lehet). Jell: icterus, anaemia, a hemolysis labor jelei, Coombs+

Kezelése: - steroid

- kemotherápia, javíthatja, de olykor rontja

- splenectómia, ha th. refrakter

ITP dg-a: a csv-t meg kell nézni. Ha van N számú Megakaryocyta, akkor ITP valószínű, steroid kezelés kell. Ha alacsony a megakaryocyta szám, ez rossz prognosis, megfelelő kemoterápia kell.



Hypoglobulinaemia. Ig csökkent, 4g/l körüli, vagy alatta. Köv.fertőzésekre fogékonyság, a halálozás oka ált.ez, ezért bármilyen légúti fertőzésre Ab kezelés kell, pneumóniát és ÚTI-t kettős kombinációval kell kezelni:

Carbopenem, Imipenem + 3.genCephalosporin; Monoth: 4.gen.Cephalosporin.

 

Ha elégtelen, akkor IVIG 0,2-0,4g/kg 2 egymás utáni napon. (! nem az ITP-és 1g/kg, ami

Immunszupresszív dózis)

Az Ig azért alacsony, mert a N lymphoid sejtek kiszorúlnak a csv-ből, és nincs kiérett B sejt. De! termelnek Ig = paraproteint, de ez a sejtek felszínén marad (ellentétben plasmocytoma paraproteinjeivel). Ezen paraproteinek az egér vvt-vel M-rosetta képzést mutatnak. Régen ez diagnosztikus volt, ma flowcytometer.

Prognosis: az előrehaladottságtól függ. (Rai- ezt használják inkább, de nincs lényegi különbség, Binett osztályozás)

Rai stádium

Három stádiumú rendszer

Klinikai tünetek

Átlagos túlélés években

Rai 0

Alacsony kockázat

Lymphocytosis csak a vérben és a csv-ben

10-12

Rai I

Rai 0 + ny.cs. megnagyobbodás

Rai II

Közepes kockázat

Rai I + splenomegália, +- hepatomegália

10

7

Rai III

Rai II + anaemia

Rai IV

Nagy kockázat

Rai III + thcpénia

1-1,5

Binet -stádium

Klinikai tünetek

Átlagos túlélés években

A

Ny.cs. megnagyobbodás nem éri el 3 régiót, nincs anaemia és thcpénia

12

B

3 v. több ny.cs. régió érintett. Nincs, lehet anaemia és nincs thcpénia.

7

C

Van thcpénia is.

2

Kezelés: Ha 150.000-t eléri a sejtszám (lehet 500-600ezer is, de itt nem okoz leukostasist).

Ha a sejtszám megkettőződik egy évnél rövidebb idő alatt.

Ha II stádium.

1.

Chlorambucil – lökésterápia, 1-1,5 év remissziót hozhat. 0,6-1mg/kg 6 hónapig.

2.

< 65év Fludarabin 25-30mg/m2 4-6 alkalommal, esetleg Cyclophosphamiddal.. 3-3,5 remisszó, költséges, nem biztos, hogy a túlélést növeli.

> 65év CVP – Cyclophosphamid, vincristin, prednisolon (ha vki 58éves, és rossz állapotban van, nagyon „öreg” akkor is lehet, tehát a kor nem általános határ csak irányadó)

3.

Anti-CD52 monoklonális At /Compath/ - 6millió Ft. Csak ritkán egyedi esetben.

4.

Ha <55év alatti, és van hisztokompatíbilis testvér akkor úttörő törekvés, az Allogén trpl. Gyógyulást lehet elérni. Remisszió indukció kell hozzá.

(egyébb protokollok: CHOP – Cyclophosphamid, Adriamycin(hydroxydanurobicin), Oncovid (vincristin), Prednisolon; CEEP – Cycloph, Etoposid, Prednisolon)

 

11.ea. Myeloma multiplex = KLL féle betegség(Telek Béla)

Plasmasejtek (legérettebb Bsejtek, Ig-t termelnek) klonális betegsége = 1 plasmasejt malignusan transzformálódik. Monoklonális Ig-t képeznek, de egy fajta kappa vagy lambda könnyűlánc van!

Etiológia: Ismeretlen. (sugár kez, citosztatikum; nehéz bizonyítani, óvatosan kell nyilatkozni erről a beteg felé, az okok csak lehetségesek)

Tünetek: - Csontfájdalom, DERÉKfájdalom, bordafájdalom. Gyakran rheumatológián jelentkeznek.

- Infekció, az immunitás csökkent, mert a N Ig term.csökkent, a celluláris imm.is.

- Anaemia, 20%-ban van már a dg idején.

- Veseelégtelenség,20%kreatinin 200umol/l mértéktől akár a hemodyalisisig előfordulhat

- Idegrendszeri, paraplégia, inkontinencia, harántlézió – idegsebészeti műtét szvt-i dg után

a MM dg után belgyógyászati kezelés, további gócok keresése.

Fizikális: nem jellemző (máj, lép nagyobb lehet, de ált nincs, anémiás tünetek lehetnek)

Labor: Gyorsult We:100 körüli de nem mindig emelk.,Anaemia,Renális elégtelenség (urea, kreatinin),

HyperCa, Paraprotein (immunelpho – M csipke), Összfehérje nő (N 80g/l, itt 100-140g/l)

Csvelő vizsgálat és dg-kus triász



Myelóma-sejtes infiltráció. (15% feletti myeloma sejt 7 malignus plasmasejt)



Osteolysis – Rt